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1临床资料 患者,男性,63岁。因08年10月份体检发现脾脏肿瘤,且有脾亢,故于11月25日入上海仁济医院崇明分院(现在的上海新华医院崇明分院)行脾切除术。术后血小板进行性增高,08年12月8号查血小板720*109/升,未作抗凝治疗。12月15号病理切片报告是非霍奇金氏恶性淋巴瘤--B细胞边缘区淋巴瘤,局部区域向B细胞淋巴瘤转化,免疫LCA(+)CD79α(+)CD20(+)UCHL-1(-)CD3(-)。12月14,15日出现腓肠肌疼痛,程度轻,自己未予注意。12月18日骨髓涂片检查骨髓未累,肺CT检查也未见纵隔淋巴结肿大,诊断为非霍奇金氏淋巴瘤(脾边缘区淋巴瘤B细胞性)?A。请瑞金医院专家会诊拟定以ECHOP方案化疗四次,于12月26号开始第一次化疗(依托泊苷100mg*d1环磷酰胺1.0*d1吡柔比星60mg*d1,长春地辛4mg*d1强的松100mg*d1-5)化疗三次,末次化疗时间为2009年2月9号。化疗过程中时有胸闷气急并进行性加重,09年2月23日突发胸闷气急,体位变动时明显。当时查体:BP90/60mmhg, 神清,气稍促,两肺呼吸音清,无罗音,心律120次/分,齐,腹平软,双下肢不肿。心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF异常Q 波,考虑冠心病心衰心功能Ⅲ级,予扩血管利尿活血化淤营养心肌等治疗无好转。因患者体质不能承受而化疗中止。3月3日胸片示心影增大,3月6日心超示右心房右心室及左心耳内有实性高回声团块,右心增大,室间隔稍增厚,左室收缩及舒张功能减退,诊断为考虑心房心室多发性粘液瘤。转中山医院进一步诊治,3月9号D-二聚体11.64mg/L,心超示:①右房及左房内实质性光环,考虑血栓形成,镶嵌于房间隔的卵圆孔处,以右心房为主。②中度肺动脉高压,3月11日肺CT示左肺动脉、右肺动脉远端及双侧上下肺动脉栓塞。临床诊断为心房心室多发式血栓,予低分子肝素5000IU皮下注射*5天,华法林2.5mg/qd。3月18日血凝示INR1.7,复查心超右房内实质性光团(较前缩小),镶嵌于房间隔的卵圆孔处,左房、右室及肺动脉内未见明显异常回声光团,治疗有效,患者的胸闷气急症状也大有好转,华法林剂量调整为3.125mg/qd。3月23日血凝示INR2.28,3月24日好转出院,出院后继续服华法林3.125mg/qd。患者身体状况进一步好转,4月3日心超复查心房心室未见实质性占位。
2讨论
静脉血栓形成是静脉的一种急性非化脓性炎症,并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病因如下:静脉壁损伤、静脉血流缓慢、异常的血液高凝状态。外科大手术后、创伤、恶性肿瘤、脾切除术后血小板升高、长时间卧床均可导致血栓形成。深部静脉血栓形成主要功能是因为静脉血流缓慢和血液高凝状态所致,血栓大部分由红细胞伴有少量纤维蛋白和血小板组成。血栓形成过程中向血流方向延伸发展,血栓的远侧端与血管壁仅有轻度粘连,而近侧端则自由地漂浮在血管腔内,致使血栓容易脱落而导致肺栓塞。
心脏血栓以右心腔血栓最多见,右心房和右心室血栓通过阻碍血液流经三尖瓣和肺动脉瓣均能引起右心房或右心室高压,并可通过未闭的卵圆孔或房间隔缺损形成右向左分流,引起全身缺氧、紫绀和杵状指。
在诊疗方面,经胸超声心动图是监测心脏血栓变化的一种安全无创有效的方法。华法林是当今抗凝治疗的首选药,但需定期监测凝血功能。
参考文献
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[2] 彭春鸽.华法林治疗下肢深静脉血栓10例分析[J].中国误诊学杂志,2000.8(13).
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