【www.zhangdahai.com--学习雷锋心得体会】
【摘要】 目的 探讨白内障超声乳化、人工晶体植入联合小梁切除术的临床疗效。方法 对2006年3月至2007年6月期间我科20例20眼青光眼合并白内障的患者行超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术。结果 术后视力均有不同程度的提高，20眼眼压经治疗后均正常，滤过泡隆起，并发症角膜水肿、人工晶体前纤维性渗出膜经药物治疗3～10 d后吸收。结论 超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术安全有效，值得临床推广。
【关键词】超声乳化；人工晶体植入；小梁切除术；白内障；青光眼
白内障超声乳化、人工晶体植入联合小梁切除术(简称“三联术”)是治疗青光眼合并白内障的首选方法[1]，它具有良好的控制眼压和恢复视力作用，同时也克服了传统的白内障囊外摘除联合小梁切除术创伤大、并发症多等缺点。我科自2006年3月至2007年6月对20例20眼青光眼合并白内障患者施行了超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术，取得较满意的效果，现将治疗结果报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组共20例20眼，其中男13例，女7例，平均年龄63．4岁。原发性开角型青光眼合并白内障8眼，慢性闭角型青光眼合并白内障12眼。其中青光眼外引流术后复发合并白内障2例，急性闭角型青光眼合并白内障1例，外伤性白内障继发青光眼1例，晶体膨胀继发青光眼1例。术前视力：光感4眼，手动5眼，分指5眼，0．1～0．4 16眼；术前眼压最低28．01 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa）；最高43．38 mm Hg，平均32．39 mm Hg。
1．2 手术方法
1．2．1 手术仪器和使用材料，采用美国MTp超声乳化仪，手术显微镜为莱卡显微镜，人工晶体为美国眼力健折叠晶体，光学直径5．5 mm，手术刀为1．2 mm穿刺刀，3．2 mm穿刺刀、隧道刀。
1．2．2 手术方式 手术前3 d停止使用缩瞳剂，术前2 h滴复方托品酰胺眼水充分扩瞳，扩瞳期间加滴双氯芬酸钠眼水1次。手术采用爱尔卡因滴眼表面麻醉联合球周或球后麻醉，作以穹隆部为基底的结膜瓣，电凝预作巩膜瓣区上的血管，在10：00~12：00做5 mm×3 mm大小的1/2角膜厚度的巩膜瓣，角膜2点钟处做1．2 mm穿刺口，然后用3．2 mm穿刺刀在巩膜瓣下做3．2 mm穿刺口刺入前房，前房注入透明质酸钠后用撕囊镊做5 mm×6 mm大小的环形撕囊、 水核分离，超声乳化吸出晶体核，吸净皮质，前房及囊袋内注入黏弹剂，植入美国眼力健折叠晶体，卡米可林缩瞳，吸出前房内黏弹剂及卡米可林。切除约 1．5 mm×3 mm大小小梁组织及周边虹膜部分切除，巩膜瓣缝合2针，缝线不要过紧，有利房水外引流，将球结膜及筋膜复位后10-0尼龙线缝合2~3针，从辅助切口注入复方氯化钠，检查滤过情况(滤过泡形成是否良好)及前房形成情况，庆大霉素针2万U+地塞米松针2 mg结膜下注射，涂眼膏包眼膏术毕。
1．2．3 术后用药 术后结膜下注射庆大霉素2万U＋地塞米松2 mg连续，1～3 d，对瞳孔散大强直萎缩的虹膜，瞳孔不扩不缩，其他术后瞳孔常规点1次复方托品酰胺眼水活动瞳孔，对术后反应重者，可静脉推注抗生素、激素治疗，术后检查视力，测量眼压观察滤过泡情况，发现眼压高于21 mm Hg时，局部滴用β-受体阻滞剂抗青光眼药物治疗，前房有出血时，给予止血剂口服或肌内注射。
2 结果
2．1 术后视力 [2]。由于超声乳化具有切口小、术后散光小、视力恢复快等优点，小梁切除联合超声乳化人工晶体植入术现在已成为一种趋势[3]。本组20例患者施行了“三联手术”，笔者认为一次手术可恢复患者的有用视力，避免了多次手术造成的眼部组织损伤，减少了术后并发症，缩短了患者的复明时间，也减轻了分期手术给患者造成的精神压力和经济负担，同时也避免了抗青光眼手术后再行白内障术的难度。
熟练的小梁切除和白内障超声乳化人工晶体植入术的操作技术是手术成功的关键。先行小梁切除还是白内障超声乳化，视术者的习惯，笔者认为先行白内障超声乳化人工晶体植入后再行小梁切除，这样能更好地维持前房的稳定性。本组手术均选择了以穹隆部为基底的球结膜瓣，因为有利于松解角巩膜缘附近组织，便于手术操作。
青光眼合并白内障的患者，由于术前眼压高、前房浅，为了防止术中瞳孔不能散大，术前3 d停用缩瞳剂的滴眼液。术中正确的使用质量好的黏弹剂，以保持前房充分深度。尤其对原发性闭角型青光眼的患者，因为存在着虹膜膨隆，前房浅，晶体膨胀，前囊膜较陡[4]，增加了连续环形撕囊的难度，况且这些患者由于长期高眼压，导致了角膜内皮不同程度的损伤，因此注入质量好的黏弹剂可起到保持角膜内皮、维持前房深度的作用，顺利完成环形撕囊，成功地将人工晶体植入到囊袋内。小梁切除及周边虹膜切除，可在人工晶体植入后，前房内注入毛果芸香碱，待瞳孔缩小后进行。为了预防术后浅前房或前房不形成，伤口漏水，故在术毕缝合结膜瓣。本组手术是在小切口状态下，应用灌注平衡的原则，基本是在保持了正常眼压状态下完成白内障手术，小梁切除也是在前房内充满黏弹剂的保护和维持相对正常眼压的状态下进行的，从而避免了眼压骤降和手术过度损伤导致的并发症的发生。
本组患者术后视力均较术前有明显提高，有1例视力恢复不理想，经眼底检查发现视神经萎缩，所以在手术前应严格地做必要的检查，如光定位或色觉分辨检查。在手术并发症方面，所发现的并发症与单纯白内障摘除和小梁切除的并发症相似，主要是角膜水肿及虹膜炎性反应，考虑有以下因素：①术前持续高眼压状态、角膜内皮水肿、虹膜充血水肿；②术中灌注过快或操作不当等不良刺激，损伤角膜内皮，虹膜激惹；③个体差异及角膜内皮健康状况。一般经局部对症治疗，于3～5 d内吸收，1例人工晶体表面形成纤维性渗出膜，经球结膜下注射地塞米松、1%阿托品散瞳，静脉滴注抗生素及激素治疗，2周后全部吸收，视力恢复。术后眼压有2例出现偏高现象，估计与术中黏弹剂置换不彻底，局部组织水肿，炎性产物阻塞滤过口有关。经药物降压后，3 d内恢复正常。
超声乳化治疗白内障，有切口小、损伤小、术后散光小、视力恢复快、并发症少等优点。笔者认为，与青光眼小梁切除联合手术，虽然存在着操作复杂、难度大、组织损伤大、并发症多的问题，但是只要严格掌握手术适应证，术前充分控制眼压，术中仔细操作，术后认真对症处理并发症，是不会影响手术效果的，“三联术”既可以使手术一次完成，又可达到降眼压、增进视力的双重目的。
参考文献
1 臧晶,鲍炯琳.超声乳化白内障吸除人工晶体植入术治疗急性闭角型青光眼的临床观察.中国实用眼科杂志,2003,21(11):832-833.
2 惠延年.眼科学.人民卫生出版社,2001:998-999.
3 陈巧灵.超声乳化人工晶体植入治疗青光眼合并白内障的临床分析.临床和实验医学杂志，2007,6(3):122-123.
4 张勇,乔光,张昊,等.双路切口小梁切除联合超声乳化人工晶体植入术.中国实用眼科杂志,2003,21(12):951-952.
