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【摘要】 目的 探讨PFN结合钢丝捆绑治疗股骨粗隆下合并股骨颈骨折的方法和疗效。方法 应用PFN结合钢丝捆绑治疗股骨粗隆下合并同侧股骨颈骨折11例。结果 所有病例均获得骨性愈合,无断钉、感染、肢体短缩内翻畸形,以上病例均未出现股骨头坏死。参照徐卫东等疗效标准评定优:6例,良:5例,优良率100%。结论 应用PFN结合钢丝捆绑是治疗股骨粗隆下合并股骨颈复杂骨折较理想的方法之一。
【关键词】 PFN;钢丝捆绑;股骨粗隆下;股骨颈骨折
股骨转子下区具有特殊的生物力学特性其合并股骨颈骨折是一种复杂且处理困难的骨折之一。笔者从2000年1月至2006年12月采用PFN结合钢丝捆绑治疗股骨粗隆下合并同侧股骨颈骨折11例,取得了较满意的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例,其中男7例、女4例,年龄 26岁 ～52岁,年龄39 岁。均为闭合性骨折, 受伤原因 车祸6例、坠落伤3例、其他2例;合并损伤: 轻度颅脑损伤4例、 肋骨骨折3例合并1例血气胸。股骨转子下骨折按Seinsheimer-Bergman分型,Ⅱa 3例、 Ⅱb 5例、Ⅲb 3例,股骨颈骨折按Garden分型,其中Ⅰ型6例、Ⅱ型4例、Ⅲ型1例,所有病例均采用PFN结合钢丝捆绑治疗。
1.2 手术方法 术前对患者全身情况进行评估,1例先行胸腔闭式引流,待病情稳定后手术,所有病例均在入院3 d内手术。连续硬膜外麻醉,患者仰卧于骨科手术床上,使躯干向健侧斜10°～15°保持患肢与躯干10°～15°内收,并轻度内旋,略垫高患侧臀部,以校正前倾角。C型臂X光机透视下伸直位牵引,使股骨颈及股骨粗隆下骨折在影像上基本复位,消毒铺巾。在股骨粗隆下骨折处为中心,外侧纵行皮肤切口长约8 cm,依次切开皮肤、皮下、髂胫束纵行劈开股外侧肌,显露大粗隆及下方骨折端。股骨颈骨折尽可能闭合复位,如闭合复位欠佳或困难,则在大粗隆前内侧有限纵行切开关节囊有限显露并整复股骨颈骨折,克氏针临时固定;清理大粗隆下方骨折端凝血块及嵌入软组织,患肢牵引结合复位钳复位骨折,基本解剖复位满意后复位钳临时固定后同时在C型臂 X光机透视下取股骨大粗上4 cm,向远端做3 cm纵切口,用手指触摸到大粗隆,进钉点为大粗隆顶点的前 1/3 和后 2/3 交界处,用开孔器在进钉点开孔,穿透皮质,放入导针,扩髓后放入相应合适大小长短的 PFN,C型臂 X光机透视满意后,安装瞄准器,在C型臂 X光机透视下将一颗近端加压锁钉拧入股骨颈内,在正位上位于股骨距水平,侧位上位于股骨颈头中部,锁钉头位于股骨头下 0. 5～1.0 cm,注意与主钉所成135°角,与颈干角近似,注意前倾角;再利用瞄准器拧入防旋锁钉,在骨折远端安放2枚锁钉,再拧入髓内钉近端尾帽。在小粗隆下方,根据骨折粉碎的情况,用钢丝捆绑固定碟形骨片、使骨折断面贴近并加压,然后松开临时复位钳。检查复位固定满意后,关闭切口。
2 结果
手术时间120~180 min,平均150 min。所有病例随访2年以上均获得骨性愈合,无断钉,感染及肢体短缩内翻畸形,以上病例均未出现股骨头坏死。参照徐卫东[1]等疗效标准评定:优6例,良5例优良率100%。切口均1期愈合。一例术后出现患肢深静脉血栓经溶栓治疗后痊愈。
3 讨论
股骨粗隆下合并同侧股骨颈骨折是一种少见且复杂的骨折类型[2],也属于股骨节段性复杂骨折,一般为高能量创伤所致,但引起骨折的能量大部分为股骨所吸收,而较少造成股骨颈骨折的移位,一般为基底型,有国内外文献报道其骨不连,股骨头缺血坏死率比一般常见的股骨颈骨折的预后好。因为这种复合损伤容易漏诊根据笔者经验对于高能量创伤所致下肢骨折特别是股骨不同节段骨折患者应常规摄包括股骨全长及同侧髋关节、股骨颈彻底X线检查,同时摄骨盆X线平片以进行两侧对比,必要时行CT检查,并且在行髓内钉固定时常规行股骨颈透视检查来排除这种复合损伤。
大部分股骨粗隆下骨折患者有明显的骨高应力集中,造成骨折复位后稳定性差,易发生再移位[3]合并同侧股骨颈骨折,使此类骨折变得复杂,治疗较困难,力学因素成为影响骨折治疗的关键[4],术后并发症较多。在重建钉和PFN使用前普遍采用多处骨折分别固定的方法,因创伤大失血多暴露广,骨膜剥离缺血多且多为偏心固定,所致术后感染、骨质疏松、骨不连等并发症多,而PFN为对称的中央型髓内固定对骨骼血供及生物力学影像小可以通过相对较小切口完成多个部位的骨折手术,在小粗隆下方根据骨折粉碎的情况,结合钢丝捆绑固定碟形骨片、恢复小转子区内侧和后内侧骨皮质的接触和连续性使内侧骨折愈合减少剪应力及外侧张力从而减轻内固定承担的应力,减少因内固定松动或断裂[5]。笔者应用PFN结合钢丝捆绑治疗11例股骨粗隆下合并股骨颈骨折,取得了较好的效果。
3.1 PFN的优点 PFN由髓内主钉及近端头钉、防旋钉和两个远端螺钉组成。2个近端螺钉为特殊加压螺纹钉可以通过髓内钉近端孔置入经过股骨颈达股骨头,术中应在正位把近端加压螺钉放置在股骨颈的中下1/3即股骨距水平,侧位上位于股骨颈头中部,锁钉头位于股骨头下 0. 5～1.0 cm,注意与主钉所成135°角,与颈干角近似,注意前倾角;2个远端内锁螺钉呈横向固定,消除粗隆下骨折时,局部肌肉力量大而导致的短缩旋转,PFN比钉板组合更符合生物力学要求特别适用于粗隆下骨折[6],结合钢丝捆绑治疗此手术优点:①PFN为对称的中央型髓内固定对骨骼血供及生物力学影响小抗疲劳强度大可以通过相对较小切口完成多个部位的骨折手术,同时PFN髓内固顶方式及近端头钉、防旋钉较好地解决了股骨粗隆下三维应力集中问题,手术创伤小,骨折处血供影响较少有利于骨折愈合[7];②PFN同时固定股骨颈、股骨粗隆下骨折,结合钢丝捆绑固定骨片、恢复小转子区内侧和后内侧骨皮质的接触和连续性,有效控制股骨的旋转应力,特别适应粗隆下长斜形、广泛粉碎性骨折;减少了髓内钉的负担从而减少了术后内固定物的松动和断裂、肢体短缩内翻畸形等并发症的发生;③手术器械远近端瞄准器准确,可缩短手术时间、对组织干扰少。PFN负荷强度大、固定牢靠稳定,有利于早期进行功能锻炼和肢体功能恢复;④手术器械经济实惠、使用方便适合基层医院,一定程度减轻了患者经济负担。
3.2 手术要点及注意事项 ①PFN结合钢丝捆绑治疗股骨粗隆下合并股骨颈骨折适合于Seinsheimer-BergmanⅡ型以上类型的骨折,对Seinsheimer-Bergman I型仅用PFN固定即可;②术前在C型臂 X光机透视下伸直位牵引,使股骨颈及股骨粗隆下骨折在影像上基本复位,术中先处理股骨颈骨折,再处理粗隆下骨折,张胜军等[8]认为,应在插入重建钉主钉前先固定股骨颈骨折,避免畸形愈合或不愈合,减少股骨头坏死概率。本组均先整复股骨颈骨折,克氏针临时固定;再行大粗隆下方骨折复位,插入主钉,进钉点最好选择为大粗隆顶点的前 1/3 和后 2/3 交界处,过于偏内偏外,术后存在发生远端股骨干骨折的趋势;容易导致加重股骨颈骨折移位,为避免主钉发生移位,需术中多次透视;③股骨颈骨折尽可能闭合复位、解剖复位,保持正确的前倾角和颈干角,如闭合复位欠佳或困难,则在大粗隆前内侧有限纵行切开关节囊有限显露并整复股骨颈骨折,克氏针临时固定;本组股骨颈骨折按Garden分型中有Ⅱ型1例、Ⅲ型1例共2例闭合复位欠佳,为保证复位效果逐将关节囊前外侧纵行切开约1.5 cm大小可容纳食指探及骨折处后配合手法及撬拨复位,均达到理想要求;尽可能避免破坏局部血运,以减少股骨头坏死的发生率;④置入锁钉时必须在C型臂 X光机透视下进行,之前先用一枚克氏针作固定防止在拧入第1颗股骨颈加压钉螺时出现股骨颈骨折分离及旋转移位,然后将一颗加压近端锁钉拧入股骨颈内,要求正位X 线片上, 位于股骨距水平,侧位上位于股骨颈头中部,锁钉头位于股骨头下 0. 5～1.0 cm,注意与主钉所成135°角,与颈干角近似,注意前倾角;再利用瞄准器拧入第2颗防旋螺钉,系统中防旋螺钉的安放满足以下要求: 其长度一般较负重的拉力镙钉短10 mm,这样才能使拉力螺钉和防旋螺钉起到各自的承重、加压或平衡、防旋功能, 避免因防旋螺钉过长所致应力集中而导致的股骨头坏死的发生。其次, 防旋螺钉应与股骨颈的拉力螺钉平行安放, 这既符合滑动加压原理, 有利于骨折愈合, 又能够保持股骨头内力臂的平衡稳定。最后, 防旋螺钉的螺纹段应完全进入股骨颈的骨折线 一方面确保防旋螺钉滑动过程中不会受到阻挡, 配合拉力螺钉产生滑动加压作用;另一方面防止了防旋螺钉松动退钉的可能;⑤PFN在扩髓、插钉时容易造成股骨头颈分离加重或旋转,置入近端锁钉时股骨颈骨折可发生移位或股骨头旋转,所以在操作时定位要准确,技术要求高,避免反复操作。笔者在操作之前均在C型臂 X光机监视下进行,克氏针作股骨头临时固定,效果较好;⑥术后患肢功能锻炼,及负重行走严格按股骨颈骨折标准进行。
该手术不适合高龄同侧股骨颈、股骨干移位明显、骨质疏松患者。
参 考 文 献
[1] 徐卫东,吴岳嵩,张春才,等.股骨头重建型交锁髓内钉治疗股骨粗隆下骨折及肿瘤.中国矫形外科杂志,2000,7(3):220.
[2] 卡纳尔.卢世璧.坎贝尔骨科手术学,2001,48:2170-2171.
[3] 刘海春,陈允震,杨子来,等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):18.
[4] 邱贵兴.骨科学.人民卫生出版社,2006:344.
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[7] 郑劲锋,陈亮清.股骨重建钉治疗复杂股骨骨折的临床研究.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(6):499.
[8] 张胜军,王祥华,珂荣新,等.重建型交锁髓内钉治疗同侧股骨干和股骨颈骨折11例.中国骨与关节损伤杂志,2002,17(3):146.
