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【摘要】总结抢救 76例肝癌合并上消化道出血患者的临床护理经验，认为做好心理护理、体位护理、饮食护理、预防肺部并发症及褥疮的护理、补液、输血的护理、止血药的应用护理、三腔二囊管的应用等护理，是圆满完成此类患者临床护理的关键。
【关键词】临床护理；上消化道出血；肝癌
上消化道大出血是晚期肝癌患者较易出现的严重并发症，病情发展迅猛，短时间内可出现失血性休克，造成患者死亡，因此及时正确的抢救非常重要。晚期肝癌合并上消化道出血的患者无论在心理上还是在病情变化方面, 均与一般的上消化道出血患者有较大的差别, 在护理方面也有其特殊之处。总结我科2007-10～2010-10收治晚期肝癌合并上消化道大出血76例，治疗及护理效果满意。现报道如下：
1 临床资料
本组患者76例，男41例，女35例，年龄31～84岁，平均年龄64岁，76例患者均有食道一胃底静脉曲张，所有患者白蛋白、球蛋白、血小板计数均低于正常值；32例呕血、便血,24 例单纯便血，20例单纯呕血，35例是第1次出血，21例为第2次出血，20例为2次以上出血；特点是出血量大，速度迅猛。
2 结果
抢救成功61例， 成功率80.3% ；11例家属放弃治疗，4例病情恶化死亡。
3观察与护理
3.1 严密监测及观察：严密监测患者生命体征, 密切观察患者出血情况, 如体温、脉搏、血压神志、甲床、睑结膜、四肢温度等以判断出血情况。患者呕血或便血时除应准确地计量外, 还应注意呕出是暗红色血块还是鲜红色血液, 后者常表明出血量大, 宜可能出血部位主要是食道。便血如暗红色不成型的稀便则提示出血仍在继续并且出血量较大。 粪便颜色由浅到深, 说明继续出血或有出血量增大的可能, 反之, 粪便颜色由深变浅, 说明出血有停止的可能。单位时间内解黑便次数也反映出血速度的快慢, 如在一定时间内黑便次数增多, 说明出血量大，与之相反，黑便次数减少, 则有停止出血的可能。
3.2 心理护理：长期的癌症阴影对肝癌患者的心理造成极大的影响, 突然出现的大量呕血、便血会极大地刺激患者, 使之产生忧郁、恐惧、绝望甚至濒死感觉等消极情绪, 有的甚至拒绝治疗【1】，对此, 护理人员应以充满爱心的话语安慰患者及家属, 向他们解释、分析病情,以求得患者密切配合, 这是成功抢救的基础。
3.3体位护理: 应保持去枕平卧, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 此类患者由于出血量大速度快，血液易呛人呼吸道甚至发生堵塞, 引起肺部并发症, 甚至危及生命。
3.4 饮食护理: 做好饮食护理, 是帮助患者病情恢复的重要措施。出血期间应严格地遵医嘱禁食水, 不恰当的进食水有加重或引起再次出血的可能。出血停止后, 随着病情好转逐渐增加食量, 可给温凉流质饮食, 以后逐渐过渡到半流质软食。制作食物和进食时要注意,出血停止后进食的时机及食物的种类也应严格地按医嘱执。
3.5 预防肺部并发症及褥疮的护理: 由于出血突然, 出血量大, 血液容易吸人呼吸道引起肺部感染, 胃管或三腔二囊管的放置也会影响痰液的排除【2】，因此应保持患者床旁负压吸引的通畅并备好吸痰管, 随时吸出患者咽喉部的痰液及血液, 叩背吸痰, 按病情需要适当增加雾化吸入，避免呼吸道感染的发生。
3.6 补液、输血的护理：晚期肝癌患者因长期接受各类治疗,其外周静脉的损伤较大, 加上出血量大, 有效血循环不足, 血管壁塌陷往往给静脉穿刺带来极大的困难,如外周静脉穿刺确实困难, 应及时进行深静脉的穿刺, 必要时进行静脉切开, 以免耽误抢救时机，应及时建立两路以上静脉通道, 其中一路能保证快速地输血，必要时可加压输血, 另一路用于补液或输注各类止血、保肝、抗菌药物, 并选用粗针头, 保证液体、药物、血、能按计划输入。
3.7 止血药的应用护理:全身静脉应用止血药: 止血敏、止血芳酸静脉滴注, 血管加压素缓慢滴注, 立止血静脉注射等均有良好的止血效果。除全身应用止血药外, 局部止血药物的使用也极为重要, 目前常用的口服局部止血药物主要有冰生理盐水十去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药等几种。在使用这些药物前, 应先抽尽胃液, 使用后帮助患者适当变换体位, 保证药物充分与胃壁接触。放三腔管后, 不仅要胃管内注药, 而且还应口服给药, 在其双重作用下, 可使胃底和食道未被压迫到的出血点, 在止血药的作用下止血。灌注药物后, 应夹管至少30min。
3.8 三腔二囊管的应用护理:三腔二囊管对食道胃底曲张静脉出血有确实的止血作用【2】。插三腔管前认真做好患者心理工作, 使其了解插管是为了止血, 同时介绍如何配合往鼻腔或口腔插人三腔二囊管, 插管过程中患者出现不断恶心、呕吐的症状时,暂停插管, 并嘱患者张口呼吸, 可减轻恶心等不适症状。进人胃腔后先抽出胃内积血, 然后注气入胃囊，囊内压（50～70mmhg）向外加压牵引, 用以压迫胃底。若未能止血, 再注人食管囊#食管囊内压为（35～45mmhg）, 压迫食管曲张静脉。插管后注意患者呼吸、心率变化, 如发现异常及时找出原因, 使插管达到止血目的。要确保牵引重量不超过0.5kg，持续压迫时间最长不超过24h, 放气解除压迫一段时间后,必要时可重复充盈气囊, 恢复牵引，仔细观察胃囊中的吸出物, 以判断三腔二囊管的止血效果。故出血停止后, 取下牵引重量。放气前应口服20ml 液体石蜡油, 然后抽尽双气囊气体, 缓慢拔出三腔管, 动作要轻柔, 以免损伤粘膜而引起再次出血。注意吸痰、避免吸人性肺炎的发生。
参考文献
［1］谢霞.肝癌病人合并上消化道出血的护理注意事项[J].医学理论与实践, 2005,9（12）：165
［2］ 鲍鹤玫.上消化道出血的护理进展[J].护士进修杂志, 2004,19（2）:15
