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(南华大学第二附属医院心内科 湖南衡阳 421001) ［中图分类号］ R541.4［文献标识码］ A［文章编号］ 1672-4208(2008)21-0041-02
直接经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)治疗的首选方法。恢复正常血流和组织水平灌注对于减少AMI心脏事件是关键。然而人们观察到即使解除心外膜阻塞，而心肌却很少或无血流灌注，描述为无复流现象(no-reflow phenomenon，NR)。最初有人在冠状动脉闭塞后再灌注的实验模型上观察到无复流现象的发生，后来有人[1]首先以双核素扫描技术证明无复流也发生于人的AMI再灌注时。1986年Bates等[2]报告冠状动脉造影时无复流与梗塞动脉中异常的前向造影剂充盈缓慢相关联。此后，Wilson、Pomerantz、Feld、Piana、Abbo、Ito和Giris等先后报告无复流现象发生于AMI、溶栓、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和动脉消蚀技术后。随着对NR现象认识的深入，心肌微循环水平的充分再灌注已成为再灌注治疗的焦点。�
1 NR现象的概念和分类�
1. 1 NR现象的概念 一般认为，无复流的定义应采纳Kloner的意见，他描述为：NR现象是指先前堵塞的心外膜冠状动脉开放性重建后部分心肌组织不能灌注的现象；前提是必须先排除心外膜血管病变处及其远端的残留狭窄、解剖病变、栓塞、痉挛等[3]。无复流是影响PCI近期预后和远期心源性死亡及心脏事件的独立危险因素。�
1.2 发生率 经皮冠状动脉介入后，冠状动脉造影显示“无复流”的发生率为0.6 %～30 %。各家报告发生率之间的差异，取决于所采用的界定标准和临床背景，无复流发生率在选择性PCI时为0.6%～3.1%，心肌梗死急诊PCI时高达11%～30%[4]。�
1. 3 NR现象的分类 2001年Eeckhout根据无复流的具体特征和发生机制，提出无复流分类的建议，即分为：(1)实验性NR：指实验条件下通过制作急性心肌缺血再灌注模型观察的NR，常用特异的心肌染料如碳黑等来显示无复流区，称解剖学的NR(anatomic no-reflow)；(2)心肌梗死再灌注NR：在AMI时，经药物和（或）机械性再血管化时产生的NR；(3)血管造影NR(angiographic no-reflow)：是指PCI期间产生的NR，血管造影显示前向血流减少但没有远端动脉阻塞的证据[5]。这三种类型无复流之间既有共同联系，又有特征性差别。�
2 NR现象的发生机制�
尽管人们已经很清楚微血管水平的异常参与了NR现象，但确切的机制不明。许多因素可能促成其发生，而且这些因素在再灌注即刻与再灌注过程中，实验性NR与临床NR中的意义也不尽相同。�
2. 1 内皮的缺血性损伤和心肌细胞水肿 Kloner等在缺血的狗的心脏中，用电子显微镜观察显示NR区域的毛细血管内皮受损、心肌细胞水肿，明显破坏并有区域性膨胀，部分内皮细胞可形成向血管腔内的较大突出，以致造成微血管腔的完全堵塞，直接造成局部灌注缺损。此外，水肿的心肌细胞也可能压迫毛细血管床，导致血流的中断。�
2.2 凝血因子聚集 纤维蛋白和血小板的局部沉积，以及局部理化因素激活的血小板介导微血管内血栓形成等造成微血管腔的堵塞可能为无复流另一发生机制。通过抑制血小板活性可显著缩小新西兰大白兔无复流范围，均说明凝血因子聚集在无复流发生机制中的重要作用。2.3 白细胞趋化 实验室研究证明，冠状动脉重建术可导致毛细血管内白细胞快速积聚，这种白细胞粘附积聚多为CD18依赖性的，常以机械性堆积方式堵塞血管内腔，或通过释放氧自由基进一步加剧毛细血管内皮损伤而参与无复流的发生过程[6]。因此，以缺乏白细胞的血液实施再灌注或减少动物血白细胞数量，则可有效预防或减低无复流的发生。�
2.4 微栓塞形成 AM I患者接受冠状动脉重建措施后发生无复流现象尚有另一重要病理机制，即粥样硬化斑块碎屑、血凝块、血小板团块对微循环形成的微栓塞。微栓塞现象最常见于静脉移植血管的介入性操作中，在溶栓治疗、冠状动脉内球囊成形术、冠状动脉内支架术以及其他经皮冠状动脉内介入性治疗中亦不少见。目前，介入性操作中滤过和阻挡微栓子的各种新型导管装置已进入临床实用阶段，可通过减少血管内微栓塞降低无复流的发生率。�
2.5 微循环障碍 现已公认，冠状动脉微循环灌注异常为无复流的核心发病机制。长时间的冠状动脉闭塞后，即使心外膜下血管血流得以重建，也已有相当数量的远端微小血管发生结构破坏。氧自由基及内皮素介导的内皮损伤、内皮损伤造成的内皮源性血管舒张因子合成障碍、血管紧张素Ⅱ、血栓素介导的毛细血管痉挛以及局部堆积的酸性代谢产物介导的5-羟色胺和细胞毒因子释放等，均参与了冠状动脉微循环的损害[7]。�
3 NR现象的临床表现�
无复流现象在导管室通常表现为胸痛和心电图缺血性ST段抬高。无复流现象临床表现，取决于受累心肌范围，基础心脏功能和是否伴有其他冠状动脉病变。无复流现象亦可以是无症状，没有心电图改变，或引起缺血性临床谱，包括心脏传导阻滞、低血压、心肌梗死、心源性休克和死亡。�
4 NR现象的诊断方法�
冠状动脉造影显示TIMI ( thrombolysis in myocardial infarction)血流分级、TIMI校正计帧法和心肌呈色分级是评估冠状动脉血流无复流的基本方法。�
4. 1 冠状动脉造影 1985年，心肌梗死溶栓治疗临床试验试验提出了评价急性心肌梗死前向冠状动脉血流(TIMI血流)的等级方法。目前，TIMI血流分级是临床应用最为广泛的血流评价方法。PCI治疗后原病变部位无夹层、痉挛或阻塞而冠状动脉血流小于TIMI血流3级或心肌灌注分级（TMP）0～2级，可以判定NR。然而，该分级方法存在一定的主观性，该分级未考虑心肌灌注水平，心外膜的血流并不一定真正反应组织水平灌注的情况，用心肌对比造影超声心动图（MCE）和电子发射断层仪检查发现，即使在TIMI血流3级的患者中，也存在NR，因此，这种评价方法存在局限性[8]。�
4. 2 校正的TIMI帧数(CTFC) 1994年，TIMI-4试验首先使用造影帧数即TIMI帧计数来反映冠状动脉的血流。该方法是通过计算病变血管开始完全显影的第1帧至远端某一解剖标志点显影的最末帧之间的造影帧数，来对病变血管进行定量。这是一种较精确的识别技术，避免了TIMI分级的主观性和半定量性，较传统的TIM I分级客观、定量、可重复、敏感[9]。4. 3 心肌呈色分级(MBG) Henriques等[10]近期提出了MBG评价心肌灌注新方法。作为评价心肌灌注的一种新方法，其理论依据为冠状动脉造影剂从动脉回流入静脉时，NR患者不是经NR区进入心肌微循环，而是经NR周围区侧支回流，故通过造影剂回流时的分布和密度可了解心肌再灌注情况。同TIMI分级一样，MBG亦分为0～3级，从心肌再灌注水平评价NR的程度，是对经典的TIMI分级的细化分类及补充。�
4. 4 其他 其他用于诊断NR的方法有心电图、心肌声学造影、放射性核素心肌显像、冠状动脉内Doppler血流、正电子发射断层和对比增强磁共振[11]、冠状动脉内压力测定等。�
5 NR现象的治疗和预防措施�
无复流理想治疗尚不清楚，因为它发生于各种各样的临床背景，可能有多种参与机制，所以难以确定一种方法适合所有病人。�
5.1 血小板糖蛋白( GP)Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂 尸检证实，无复流与微血管内大量血栓形成有关。大量临床资料证实，抑制血小板聚集、阻断血栓形成能明显改善预后。2005年欧洲PCI指南推荐，对于计划或已接受PCI的非ST段抬高心肌梗死患者，应进行血小板GPⅡb /Ⅲa受体抑制剂治疗。最近的研究证实，该药在与其他方法联合治疗无复流时，效果更加明显。5.2 腺苷 冠状动脉内注入腺苷( adenosine)后迅速引起微血管扩张，增加冠状动脉血流。腺苷保护内皮细胞，抑制中性粒细胞产生自由基。有专家[12]在球囊扩张前后冠状动脉内给予腺苷，使无复流发生率显著降低。�
5. 3 钙离子拮抗剂 常用的药物为维拉帕米。其作用的主要机制可能是降低微循环的阻力，从而改善冠状动脉前向血流，抑制钙离子进入心肌细胞，减轻再灌注损伤。有研究证实，AMI患者PCI后立即给与维拉帕米可减少MCE证实的NR区域，并可改善NR患者的胸痛，使抬高的ST段迅速回落。�
5.4 硝普钠 冠状动脉内注射小剂量硝普钠安全可行，同样也能诱导冠状动脉充血，且更持续稳定。研究表明，冠状动脉内注射硝普钠(100～700μg)之后，82%患者TIMI血流明显改善。有专家发现，联合使用腺苷与硝普钠治疗无复流比单用腺苷可获得更好的TIMI血流。5. 5 低体温 有实验研究显示，缺血后期给予低体温处理可减少NR区域，增加缺血区域的心肌血流量。原因可能是由于低体温可直接减轻血管损伤，如可预防内皮水肿及内皮小疱的形成，或间接减少细胞因子和炎症因子的释放。�
5. 6 缺血预处理(IP) Reffelmann等[13]在兔的动物模型中，发现IP可减少NR区域和梗死面积，增加缺血区域的局部心肌血流量。IP的确切机制不明，可能与增加蛋白激酶C的信号传导、兴奋腺苷受体、使ATP依赖的钾通道开放有关。�
5. 7 远端保护装置 在PCI操作过程中，在靶病变远端放置一个机械性保护装置，防止PCI过程中栓子脱落，并栓塞于下游血管。在旋切、旋磨术或退行性大隐静脉桥病变行PCI时，应用远端保护装置可以减少NR发生[14]。�
5. 8 其他 钾离子通道开放剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸盐类、婴粟碱、中性粒细胞去除剂、氧自由基清除剂、内皮拮抗剂等均有报道可减轻NR，但疗效有待于进一步证实。�
6 结语�
随着PCI的发展，冠状动脉无复流现象已经越来越突出，它严重影响了患者的预后，解决这一问题的关键已经成为临床的热点。临床上主要使用冠状动脉内血管扩张剂和抗凝剂防治冠状动脉无复流，远端保护装置目前已经进入临床试验阶段，并且取得了不错的效果。随着在无复流发病机制上研究进一步深入，必将使这一问题得到圆满解决。�
参 考 文 献�
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（收稿日期：2008-09-04）
