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【关键词】 支气管镜；灌洗；昏迷；肺感染 本组病例主要是指“严重颅脑损伤性疾病”和“高血压病所致脑出血”后导致的“重症昏迷”。同时合并有“肺部感染”的患者。我院自1999年1月至2008年1月，对63例重症昏迷合并肺部感染的患者进行床旁支气管－肺灌洗术，取得满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组共63例，男51例，女12例。平均57．2岁，其中颅脑损伤43例，脑出血19例，均伴有肺不张。合并肋骨骨折32例，血气胸23例，血气胸者均先行“胸腔闭式引流术”。全部患者均在住院后1～7 d内行“气管切开术”，5～10 d并发肺部感染、发热（体温达38．6℃以上），白细胞、中性粒细胞百分比升高。全部患者临床症状、体征、胸部X线、肺部CT有典型的肺部感染、肺不张表现，有部分患者合并有血气胸、胸腔积液。大部分患者出现低氧血症（SpO2 ＜90％），并持续30 min以上。
1．2 治疗方法 所有患者均以抗生素治疗感染，给予雾化吸入、吸痰、支持疗法。在给予支气管镜下支气管－肺灌洗术治疗时，给予心电监护、高流量持续吸氧。常规用2％利多卡因5～10 ml自气管切开处套管，分3～4次滴入气管内行支气管黏膜表面麻醉，每次间隔1～2 min。然后用支气管镜自气管套管处直接插入，操作时要缓慢、轻柔、准确，进镜后要仔细观察支气管内情况，如痰栓、血痂、脓痰异常分泌物，并给予及时吸出。吸净后，再根据检查前胸部X线、肺部CT所示，镜头对准病变的叶、段开口处，用温盐水500 ml＋庆大霉素16U＋地塞米松10 mg，取5～10 ml液体自活检口处快速注入病变的叶、段开口处，冲洗后快速吸净。反复3～4次后拔出支气管镜。给予高流量吸氧，并严密观察心电监护、血氧饱和度。在2～3 min后，再次灌洗。根据患者的一般状态及心电监护、血氧饱和度情况，如此反复3～4次。根据病情决定是否再次灌洗治疗，最多的患者共行4次灌洗治疗。灌洗后90％的患者均在20 min内血氧饱和度（SpO2）恢复到90％以上。
2 结果
全组患者均吸出大量脓性痰液，其中21例痰中带有陈旧性血丝、血凝块。近期死亡13例，生存者肺部感染治愈时间平均18．5 d。在灌洗治疗前后未见其他严重的并发症。
3 讨论
导致肺部感染常见的原因：①外界压力所致痰液排出不畅，如大量胸腔积液、气胸、血胸等；②阻塞性肺不张，创伤后，患者昏迷，不能自行排痰，长期卧床，使痰液长期潴留，致支气管内痰液黏稠，形成痰栓，阻塞管腔致肺部感染、肺不张；③肺组织的张开与缩小还受迷走神经、交感神经、肋间神经和膈神经制约、调解。如这些神经受到刺激，将引起肺不张。在颅脑外伤后，不能将刺激反射到肺部，引起强烈收缩而发生肺不张，导致肺部感染；④患者昏迷后，咳嗽、吞咽能力下降，在给予鼻饲时，极易导致误吸，如肺部可导致、加重肺部感染、肺不张。另外在急性感染、急性肺水肿等情况下易使气道内分泌物增多、潴留，甚至阻塞。而长时间昏迷，脑功能不能改善，这样更加重了肺淤血、脑水肿，再次加重肺部感染。二者之间形成恶性循环。所以早期预防和治疗肺部感染对促进脑功能恢复、改善预后有着重要意义。
经支气管镜下支气管－肺部灌洗治疗严重的肺部感染，是一项在临床上开展的新项目。主要优点是支气管镜能直视病变部位，观察病情轻重，准确地清除支气管内分泌物，解除气道阻塞，缓解呼吸困难，提高血氧饱和度，有利于缓解脑水肿，降低颅内压。同时也在吸痰同时，采取分泌物行细菌培养＋药敏试验。选择有效的抗生素，对治疗感染有着重要的意义。有时也可在吸痰同时，向病变部位注如抗生素，直接起到治疗的作用。
参考文献
1 刘长庭．纤维支气管镜诊断治疗学．北京大学医学出版社，2003：114-117．
2 张克香，关钊钰，周雪琴，等．支气管镜下灌洗治疗严重颅脑损伤合并肺部感染的临床分析．中国急救医学，2006，26（1）：69-70．
