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【摘要】 目的 通过对临床路径中变异因素的分析提出适合实际的临床路径改进建议和措施 方法 调查分析2010年10月至2011年10月期间三个病种进入临床路径的执行率，分析路径的变异原因，并提出改进措施。结论 在临床路径中通过加强对人员的培训、健全管理制度、加快临床路径管理软件和网站平台的开发，可以增加临床路径的入组率和降低变异率，从而真正使临床路径成为解决群众看病难、看病贵的重要举措。�
【关键词】
临床路径;变异因素;改进措施
临床路径(Clinical Pathway CP)是指医疗机构的一组多学科专业人员(包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等)共同制定的，针对某一特定的疾病或手术的标准化的照顾计划［1］。我们把患者偏离临床路径的情况或沿着临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象成为变异。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料
选择常见病，多发病，费用多，诊断明确，治疗护理有模式可循、手术或处置方式差异小，需住院治疗的病种，治疗效果和住院日期较明确，特选择阑尾炎+阑尾炎切除术、白内障+人工晶体植入术、正常分娩(剖宫产)三个进入路径病种病历500例。查阅变异记录本，并收集这500个患者变异和退出的相关病历信息。�
1.2 方法
通过医院管理者、临床路径管理工作者、科室负责人及相关科室医务工作者座谈，了解我院临床路径的开展情况及面临的困难及疑惑；分析进入临床路径管理的患者出现变异及退出的记录，为临床路径管理患者变异及退出原因分析提供依据，并提供改进措施。�
2 结果与分析�
2.1 研究结果
2010年10月至2011年10月我院普外科阑尾炎+阑尾炎切除术共进入临床路径180例，发生变异41例，正性变异4例，负性变异37例。眼科白内障+人工晶体植入术共进入临床路径152例，发生变异37例，正性变异5例，负性变异32例。产科正常分娩(剖宫产)共进入临床路劲168例，发生变异40例，正性变异7例，负性变异33例。�
2.2 变异原因分析
变异按着发生方向分为正性变异和负性变异。负性变异根据变异来源的不同可分为与系统相关的变异、与患者相关的变异、与医务人员相关的变异［2］。也有按着发生来源可分为患者本身、医务人员、医院和社区相关4类［3］。�
2.2.1 与系统相关的变异 ①术前检查不能如期做完，这个主要与我院患者较多有关。临床科室与辅助科室医务人员对临床路径的理解存在较大的差异，科室之间的协调不顺畅导致临床路径实施时间延长。②休息日不能如期手术，与节假日顺延导致临床路径实施时间延长。③临床诊断与病理诊断不相符。需要做变异处理，退出临床路径。�
2.2.2 患者原因的变异 ①进入临床经后患者提出某些特殊的要求，如要求某些特定专家做手术，由于专家时间有限，故延长了手术等待时间。患者对药的特殊要求，要求用贵药和特效药。患者对床位的特殊要求，要求住单间和高间。导致住院费用超出标准水平。②住院期间出现并发症，如合并高血糖、冠心病、脑血管意外等基础疾病或出现上感等疾病的患者需要延长术前等待时间或者不能行此种手术。术中及术后出现并发症，如出血、切口感染、切口脂肪液化等需要做特殊处理的患者，做变异处理。③患者个人原因无法执行医嘱，如等待特殊关系家属后才行手术或无故要求延长术前等待时间。�
2.2.3 与医务人员相关的变异 医务工作者培训不到位，受原有的诊疗方式、治疗模式限制，不能完全按着临床路径的有关程序完成临床路径，对患者的医疗质量、住院时间及相关费用产生影响。�
2.3 变异退出原因的分析�
2.3.1 第二诊断影响第一诊断。在临床路径实施中，第二诊断影响第一诊断临床路径的实施，或第二诊断上升为第一诊断，就需要做退出临床路径的处理。�
2.3.2 临床诊断与病理诊断不相符。患者术后行病理检查诊断与临床诊断不相符，就需要提出此种病的临床路径。�
2.3.3 医院对临床路径理解出现误区。在临床路径具体的工作中，医务工作者认为只有完全符合卫生部临床路径表单的标准才可进入路径，在临床诊疗过程中只有完全符合标准才能正常进行，稍有偏差就退出路径。�
3 改进措施�
3.1 进一步加强临床路径管理培训工作。加强人员培训，转变医务人员特别是医院管理者固有的思维理念，使医务人员理解和支持临床路径工作的实施，调动其主动性和积极性，减少可控变异的发生。�
3.2 加强临床路径管理工作的经验交流。目前德国、台湾等国内外发达国家及地区已经积累了一定的开展临床路径管理的成功经验［4］。所以加强地区之间的经验交流，以增强对临床路径管理的感性认识，确保临床路径的顺利开展，减少变异率的发生。�
3.3 加强临床路径管理软件和网站平台的开发。临床路径管理试点工作的信息化程度，是影响试点工作如期、顺利开展的一个重要因素［5］。为此各个医院迫切要求提供临床路径工作的动态监测，自动制表的相关软件，并对相关数据及文档的保存作出统一规定。为后期的工作提供相关资料和改进临床路径提供依据。�
参 考 文 献�
［1］ 吴袁剑云，英立平.临床路径实施手册.北京：北京医科大学出版社，2002:8-15.�
［2］ 李亚平.临床路径中的变异研究.中华护理杂志，2004,39(11)：859-860.�
［3］ Zander K. care map toopls and case management across the continuum. Lecture sponsored by the Maryland League for Nursing,Baltimore,1993.�
［4］ 尚庆娟，甘秀妮，骆文龙.临床路径的应用现状与前景.重庆医学,2007,36(12)：1143-1144.�
［5］ 吴素玲，杨大锁.实施临床路径的相关思考.中国卫生质量管理,2007,14(4):79-80.
