【www.zhangdahai.com--爱岗敬业演讲稿】
文章编号：1009-5519（2008）10-1527-01 中图分类号：R72 文献标识码：B 川崎病是一种全身性血管炎性疾病，由于本病引起心血管系统的广泛受累而受到临床重视。近几年不典型病例增多，易误诊、漏诊。我院1996年1月～2007年12月收治21例不典型川崎病儿，以早期进行冠状动脉病变的预防治疗，减少冠状动脉瘤的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料：1996年1月～2007年12月收治并最后确诊的不典型川崎病儿共21例，男13例，女8例，年龄5月～6岁，平均2.4岁。
1.2 方法：采用回顾性描述方法，对21例病儿的临床资料进行回顾性整理，分析不典型病例初期诊断及确诊经过。
2 结果
2.1 不典型川崎病的诊断标准：（1）1988年日本川崎病的诊断标准中6项只有4项或3项，但病程中超声心动图或心血管造影证明并发冠状动脉瘤者。（2）若诊断标准中6项只有4项，但可见冠状动脉壁辉度增强，应除外其他感染性疾病。（3）参考项目:卡介苗接种处再现红斑、血小板增高、CRP、ESR明显增加，超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强，心脏出现杂音、低蛋白血症或低钠血症。
2.2 诊断情况：21例不典型川崎病儿中，入院诊断为败血症3例，猩红热1例，下呼吸道感染7例，咽结膜热2例，斑疹伤寒2例，心肌炎1例，疑诊川崎病5例。入院时经过心脏彩超、血沉及大剂量的IVIG冲击，指（趾）端末端脱皮，而最后确诊，其中确诊最长时间1个月。
3 典型病例
病儿，男，10个月，因发热１１ d入院，１１ d前因“发热、咳嗽、眼结膜充血”在外给予青霉素、阿奇霉素、头孢三嗪等药物治疗6 d，体温仍高，伴一过性皮疹，在外考虑药物过敏给予治疗后皮疹消退，仍反复发热，遂收入我院儿科治疗。入院查体:T 39.2 ℃，精神不振，热面容，浅表淋巴结未触及，咽充血，眼结膜充血，口唇红，双肺听诊无明显异常，肝脾不大，神经系统检查无明显异常，手足无硬胀、脱皮。化验血常规示:WBC12.5×109/L，N0.69，L0.21，PLT 410×109/L，尿、大便常规正常，胸部正位片示:心肺无异常。考虑:支气管感染，给予正规抗感染治疗8 d，无明显好转，血沉示：96 mm/h，CRP 125 mg/L，做心脏彩超示：左冠状动脉内径4 mm，右冠状动脉内径3.5 mm，考虑川崎病。给予IVIG 1.0 g/kg，口服阿斯匹林30 mg/（kg・d）。24 h的体温降至正常，4~6 d后四肢末端出现膜状脱皮，整个诊疗过程３个月左右，３个月后复查心脏彩超，左右冠状动脉均在正常范围。
4 讨论
川崎病是全身性小血管炎症，不典型病儿占15%～20%，给临床诊断造成一定的困难，初期误诊率达60%～70%。川崎病的诊断主要依赖于临床表现，但近年来不典型川崎病病儿越来越多。疾病早期特征性表现多数不可能同时出现，特别是婴儿，皮疹和淋巴结肿大较少见，5岁以上儿童的发热性疾病往往见到指趾末端脱皮才想到川崎病。因此，不少病儿不能得到早期诊断。已有学者提出在排除其他结缔组织疾病，全身过敏性疾病，单核细胞增多症及感染性疾病（包括葡萄球菌、链球菌感染及腺病毒、肠道病毒、麻疹病毒感染）后，具有至少4项主征（甚至不一定需要有长时间的持续高热）加上超声心动图发现冠状动脉病变即可诊断。以下几项可作为不典型川崎病的诊断参考:（1）卡介苗接种处再现红斑。（2）血小板计数显著增加。（3）CRP、血沉明显增加。（4）超声提示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强;（5）心脏杂音。（6）低蛋白血症或低钠血症[1]。我们认为误诊的主要教训和经验有：（1）对本病认识不足，一旦发现持续高热，血象高及明显的呼吸道表现易考虑败血症、肺炎等。（2）体检及询问病史不仔细，对一过性皮疹及颈部淋巴结肿大没有足够认识。（3）对于川崎病的形状皮疹经验较少，没有掌握川崎病眼结膜充血，无分泌物这一主要鉴别点。（4）心脏彩超及辅助检查：如ESＲ、CRP等化验方面水平欠缺。（5）滥用激素：当出现高热持续不退，不明原因的情况下易应用激素，可能体温好转，皮疹减轻的情况，掩盖了体征。本病的一典型病儿就因初期应用激素，掩盖病情，致使误诊２周左右。故在今后的工作中，尤其是我们基层的广大医师对不典型病儿初期，没有川崎病诊断标准的2～3 d主要症状的病儿，尤其是持续高热病儿，一定要提高警惕，想到川崎病的可能及早做心脏彩超及血沉、CRP等，以及早期的诊断、治疗。延迟诊断和治疗会增加冠状动脉瘤发生的风险［2］。因此临床医生对不典型川崎病应提高警惕，必要时可以进行诊断性治疗。
参考文献：
[1] 梁海南，吴本清.非典型川崎病的早期诊断[J].广东医学，2002，23（7）:663.
[2] 胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学[M].第七版.北京:人民卫生出版社，2002.698.
收稿日期：2008-01-29
