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（南宫市妇幼保健院，河北 南宫 055750）�� 中图分类号：R271.12文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）03-0114-02�
经血非时暴下不止或淋漓不断者，称为崩漏，相当于西医学无排卵型功能性子宫出血。《景岳全书》云：“崩漏不止，经乱之甚者也，盖乱则或前或后，漏则不时妄行，由漏而淋，由淋而崩，总由血病，而但以其微甚耳。”在临床上我们从“虚、热、瘀”三个方面对崩漏进行辨治，浅谈如下。�
1 病因病机�
本病多因素体亏虚，阴阳失调，易复感外邪或为情志所伤，血气不能内荣脏腑，致脏腑俱虚，冲任之气不能约制经血而见崩漏，其病因多种多样，现归纳如下。�
1.1 脾肾亏虚，冲任不固�
1.1.1 脾肾气虚�
《傅青主女科》记载“经水出诸肾”，唐荣川在《血证论》中指出“脾不摄血，是以崩溃”，由此观之，脾肾盛衰关乎崩漏之根本。《诸病源候论•妇人杂病诸侯•崩中漏下侯》指出“冲任之脉起于胞中内，位经脉之海，劳伤过度，冲任气虚，不能制约经血，故淋漓不断”，也就是说过劳损耗肾精是崩中漏下的直接原因，而肾精的充足与否关乎冲任的气机。欧阳氏[1]认为本病病机在于肾虚失封藏，冲任气血不固，且因虚致瘀，虚、瘀皆可生热，热可动血、耗血，且经血收热煎熬则瘀结更甚。陈氏[2]亦认为功血的病位在胞宫冲任所主，肾虚是致病之本，其余客邪均属于标。�
此外，妇女本为血体，若脾胃损伤较甚，气血生化无源，则脏腑失养，而致各项功能失调。所以李东垣有“妇人血崩多与脾胃虚损，不能摄血归经”之论。�
1.1.2 气血两虚�
《妇人大全良方•崩漏下血不止论》指出“妇人崩中者，又脏腑损伤，冲任血气俱虚故也”。肾为先天之本，脾为后天之源，脾之运化全赖肾阳温煦，若肾元不足，气血化生无力，又值经血非时而下，久治不愈多会气随血脱，导致气血两虚。杨氏[3]指出气血两虚通常是崩漏失血后的结果，而非崩漏原发病因。陈氏[4]也认为重症崩漏日久，耗血必耗气，常见气阴两虚之侯。�
1.2 热扰冲任，迫血妄行�
热有虚、实之别，《素问•阴阳别论》曰“阴虚阳搏谓之崩”，是热扰冲任的常见证型，多见于素体阴虚阳盛之人，如《女科经纶•崩带门》摘张子和“阴脉不足，阳脉有余，数则内崩血下流”。杨氏[5]指出崩漏病因多端，病机复杂，但以阴虚为本，火热为标。韩氏[6]亦认为崩漏临床所见以肝肾阴血不足，相火妄动、灼伤胞络居多。对于实热，《运气》曰“岁金不及，炎火乃行，民病下血”。外感热邪作为导致崩漏的一个因素，究其原因，必与正气虚弱正不压邪有关。此外还有因情志郁火所致病者，多与心肝两脏失调有关，《素问》曰“悲哀太过，则心系急……热气在中，故血走而崩”。此句指出火热在胸，不得下煦肾阴，冲任失守而崩下。�
1.3 瘀阻冲任，血不归经�
夏氏[7]认为阳气主气和推动作用，气化充盛，冲任瘀浊才能融化。阳不足，气化无力则充任瘀浊占据血室而致血不归经导致出血。因此，凡致阳气耗伤者皆可致瘀。《素问•调经论》曰“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不行”。此句说明了寒邪作为阴邪，最易损伤阳气。《金贵要略》云“寸口脉弦而大；弦则为减，大则为芤；减则为寒，芤则为虚；虚寒相搏，此名曰革；妇人半产漏下”。此句说的是阳虚生寒，若过服寒药，脾胃久虚，中病未已，寒病复起，此多为崩中日久，中寒内生。肝主气，若失疏泄，也可因气滞而血不归经化生瘀血，如丹溪云“痰涎胸中，清气不升，故经脉雍遏而降下”。�
2 方药�
2.1 虚证�
刘慧丽等[8]根据青春期少女以肾虚为病之本的生理特点，提出补肾为主，兼顾气血，方用左归丸和右归丸加减（熟地、桑寄生、菟丝子、女贞子、杜仲、川断、山萸肉、白芍、茯苓、生牡蛎），在下1个月经周期前1周，加当归、益母草、红花等活血药物。宋氏[9]对更年期肾气渐衰型崩漏治以自拟益气止崩汤（黄芪、党参、白术炭、升麻、益母草、贯众炭、茜草、旱莲草、黑杜仲、生地榆、阿胶、三七粉、炙甘草）。�
韩百灵[10]对于气血两虚证治以益气养血汤（人参、黄芪、熟地、白芍、当归、茯苓、五味子、远志、甘草），此方仿“八珍”、“归脾”之意，去川芎燥而行血、白术燥而生热，治疗思虑过度、饥饱劳役，或产多乳、损伤脏腑气血之病。�
2.2 热证�
裘氏[11]对阴虚火热治以生地龙牡汤（大生地、煅龙骨、煅牡蛎、墨旱莲、冬桑叶、蒲黄炭），此方为妇人崩漏日久的调理善后方，仿《傅青主女科》“清梅丸”之意，补阴而无浮动之虑，凉血而无寒凉之苦，使胞宫清凉，血海自固；王氏认为功血是冲任虚衰，不能固摄经血所致，对阴虚血热以保阴煎加味；徐毅对血热型崩漏予以清热凉血、固冲止血方，选清热固经汤（生地、骨皮、炙龟板、牡蛎、阿胶、焦山栀、地榆炭、黄柏、黄芩、藕节、陈棕炭、丹皮、白芍、生草）；韦氏[12]将功血分为阳崩和阴崩，其中阳崩乃阳盛阴虚，血热妄行，用固经丸（龟板、白芍、黄芩、黄柏、椿根皮、香附）清热固经。2.3 瘀证�
瘀证多由气滞、热灼、血虚停运所致，治疗上应以通常气机、凉血祛瘀、益气养血为主。罗氏[13]指出值得注意的是出血期间不宜投走而不守之归、芎，血止后可用，经行时仍以不用为佳，炭类亦不可多用久用，以免留瘀。吴氏[14]根据《金贵要略》对“漏”病机的归纳“瘀血少腹不去”而“虚寒相搏”，结合西医刮宫疗法，提出应以祛瘀生新为大法，用方药（蒲黄炭、五灵脂、血竭、银花炭、淡芩炭、仙鹤草、制军炭、藕节炭）治疗崩漏。匡氏[15]认为所谓血热、肾虚、脾虚、血瘀，是崩漏患者的个性特例，而瘀血的存在乃是各证型的共性，故以活血化瘀作为治疗崩漏的基本方法，经多年经验自拟“母笑丹枳汤”（益母草、丹参、枳壳）治疗功血。�
3 结语�
本病病机复杂，是妇科常见病，亦是疑难重症。其发病机理常因果相续，气血同病，多脏受牵，但肾为先天之本，脾为后天之源，“四脏相移，必归脾肾”。若人正气存内，则邪不可干，而“五脏之伤，穷必及肾”，所以治疗上应随时注意病人的正气强弱，顾护正气，将肾的虚弱考虑为根本。临证时结合血的量、色、质的变化和全身证候辨明寒、热、虚、实。此外，还应根据出血的缓急，采取不同的治则，“急则治其标，缓则治其本”，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。中医治疗功血较西医激素疗法更为丰富，也更加重视预后，但对于大量出血不止者，应采取西医简捷的止血疗法，“留得一分血，保得一分命”，以免延误病情。待控制病情后，应中西结合，互取所长，以尽快为患者解除疾患作为第一要旨。�
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（责任编辑：陈涌涛）
