【www.zhangdahai.com--爱岗敬业演讲稿】
【摘要】 目的 总结基层医院手术治疗急性重症胆管炎(ACST)的临床经验,提高手术效果。方法 回顾性分析76例急性重症胆管炎手术治疗的临床资料。结果 本组76例,治愈69例,治愈率90.79%,死亡7例,死亡率为9.21%。结论 早期诊断,把握手术时机,采用简单有效的手术方式,可提高基层医院对ACST的治愈率,降低死亡率。
【关键词】 急性重症;胆管炎;手术治疗;基层医院
急性重症胆管炎(ACST)是外科临床常见的急危重症疾病,其具有发病急骤、病情进展快、病死率高等特点。尽管近年来对此疾病采取了积极的手术和非手术胆道引流、强有力的抗生素治疗和器官功能支持,其死亡率仍高达13.3%～40.9%[1]。如何提高基层医院对该病的治疗效果,笔者对本院1998年1月至2008年12月手术治疗的76例急性重症胆管炎进行回顾性分析,现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组76例,其中男28例,女48例;年龄40～79岁,平均58.2岁。本次发病距入院时间最长7 d,最短4 h。76例中单纯胆总管结石致胆道阻塞、胆道感染36例,肝内外胆管结石35例(其中合并胆囊结石21例),胆管狭2例,胆道蛔虫3例。既往有胆道疾病史58例,其中胆道手术史25例。本组病例均符合ACST诊断标准[2],术前确诊61例,术中确诊15例。
1.2 临床表现 本组76例均有胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸),收缩压39℃ 31例,120次/min 39例,不同程度的恶心、呕吐28例。
1.3 实验室及影像学检查 白细胞计数≥20×10�9/L 36例,白细胞计数在10～19.9×10�9/L 32例,白细胞计数24 h 16例。胆总管切开取石(或取蛔虫)+T管引流48例,胆总管切开取石+T管引流+胆囊切除26例,胆道探查+T管引流2例。
2 结果
本组76例,治愈69例,治愈率90.79%,死亡7例,死亡率为9.21%。6 h内手术死亡2例(死亡率5.56%),6～24 h手术死亡2例(死亡率8.33%),>24 h手术死亡3例(死亡率18.75%);7例死亡原因为感染性休克、多器官功能衰竭(MOF)。
3 讨论
3.1 早期诊断 正确认识ACST的临床特点和熟练掌握ACST诊断标准是早期诊断ACST的关键。ACST患者以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史[3]。本组76例,其中58例既往有胆道疾病史,占76.32%,与文献报道相符合。ACST早期往往现表为一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸),当病情进一步发展时,则出现休克、神经中枢系统受抑制表现,即Reynolds五联征。当五联征齐备时,诊断比较容易,但手术治疗为时过晚。因此,对于既往有胆道疾病史,临床表为Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)时,应高度怀疑急性重症胆管炎,并及时完成实验室和影像学检查,正确运用ACST诊断标准进行早期诊断。1983年中华外科杂志公布的急性重症胆管诊断标准为:临床上出现休克收缩压120次/min;③白细胞计数≥20×10�9/L;④体温>39℃或24 h手术,其死亡率分别为5.56%、8.33%和18.75%,充分说明早期手术减压引流可降低ACST死亡率。对于诊断明确,而未出休克者,入院后经纠正水、电解质紊乱,纠正酸中毒,联合使用足量有效抗生素等必要的术前准备,则立即进行急诊手术引流。对已出现休克者,经积极的抗休克治疗后进行手术治疗。有研究表明,入院4 h内经抗休克治疗好转,8 h内立即手术是降低病死率的最佳手术时机[4-5]。对于经3～4 h积极有效的抗休克、抗感染及支持治疗仍有休克者,也应在边抗休克的同时进行胆道减压手术。因为胆管内高压强烈刺激管壁自主神经,抑制交感神经活动发生神经性低血压、休克[6],神经性低血压、休克在胆道高压未解除之前,单纯的抗休克及抗感染治疗往往难以奏效,只有手术解除胆道梗阻、降低胆道压力,才能从根本上纠正休克。本组9例,经3～4 h积极有效的抗休克治疗,血压未见回升,果断采取紧急手术胆道减压,当切开胆总管取出结石后,在手术台上即见血压立即回升,病情好转,挽救了患者的生命。对于既往有胆道手术史及年老重要器官功能不全者,也可进行急诊手术治疗。本组5例70岁以上,且既往有胆道手术史,均于入院后6 h内行胆总管切开取石+T管引流术,无1例死亡。
3.4 手术方式 ACST的基本病理改变是胆管完全性梗阻、胆道高压和胆管内化脓性感染。治疗应以胆道减压引流为原则,虽然近年来内镜下鼻胆管引流术(ENBD)在治疗ACST取得了不少的成功经验,但其需要较高的技术水平和良好装备,基层医院条件有限,难以开展。手术是基层医院治疗ACST常用方法,手术治疗的首要目的在于抢救患者生命,手术方式应力求简单有效,切忌繁琐的术式,因为繁琐的术式不但会增加手术并发症发生率和病亡率,而且急诊条件下亦不可能避免再次手术。目前公认为,胆总管切开减压+T管引流是治疗ACST的首选术式[5,7-9], 但手术探查应仔细、全面,尽可能查明梗阻原因,力争解除梗阻,尽力取除肝外胆管及1、2级分支内的结石。若有狭窄,则应将引流管放置在狭窄的上方,以达到有效减压引流的目的。若胆囊炎症明显或已积脓时,可同时切除胆囊,但不宜行单纯胆囊造瘘术,否则常因胆囊管闭锁或狭窄而导致手术失败。对于胆总管下段结石嵌顿一时难以取出,而病情危重,可于胆总管减压口放置T管引流结束手术,其下段结石待病情稳定后,二期手术处理。本组74例采用简单有效的胆总管切开取石(或取蛔虫)+T管引流术,其中26例加胆囊切除术,2例胆道探查+T管引流,均取得满意效果。
总之,正确认识ACST的临床特点、熟练掌握其诊断标准,早期诊断,短而有效的术前准备,把握手术时机,采用简单有效的手术方式,可提高基层医院对ACST的治愈率,降低死亡率。
参 考 文 献
[1] 夏穗生. 疑难普外科学.湖北科学技术出版社,2001:530-538.
[2] 黄志强.肝胆管结石专题讨论纪要.中华外科杂志,1983,21(6): 372.
[3] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民出版社,2003:581.
[4] 许利剑,高蓓,汪宝林.老年急性重症胆管炎的临床特点与手术时机探讨.实用老年医学,2005,15(5):252-253.
[5] 黄荣柏,黄效廷,胡锡琮,等.急性重症胆管炎手术时机选择的临床研究. 广西医学,2005,27(2):182-184.
[6] 李东志,方东伟.手术治疗急性重症胆管炎36例疗效分析.中国实用医药,2009,4(10):109.
[7] Sharma BC,Kumar R,Agarwal N,et al. Endoscopic bniary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis.Endoscopy,2005,37(5):439.
[8] 王贵君,李卫.急性重症胆管炎61例诊断治疗体会.中国实用医药,2009,4(20):118.
[9] 李胜,吴耀禄. 急性重症胆管炎50例治疗分析.陕西医学杂志,2009,38(7):843.
