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中图分类号：R735.3+8文献标识码：A文章编号：1672-3783(2008)-5-0019-04 【关键词】肛管 直肠 恶性黑色素瘤 肛管直肠恶性黑色素瘤(Anorectal m alignant melanoma，AMM)是一种恶性度极高、预后极差的恶性肿瘤。由于AMM少见，自1857年Moore报道首例至今，对本病多为小样本的回顾性分析报道，其报道的病例不超过500例[1]，本文对AMM的研究概况作一综述。
1 发病特点
AMM临床上少见，肛管直肠是仅次于皮肤、眼睛的恶性黑色素瘤第三好发部位，占全身恶性黑色素瘤的0.2%~3%，占所有肠道原发恶性肿瘤的1%以下，占直肠恶性肿瘤的1.66%，占肛管恶性肿瘤的6.7%[2]。AMM和直肠腺癌同时发生罕见[3]。Cagir等[4]报道117例AMM患者中，男女之比为1：1.72；平均发病年龄(66±16)岁；女性平均发病年龄71岁，高于男性平均发病年龄57岁(P[5]报道29例AMM患者中，男女之比为1：1.9；发病年龄25~70岁；平均50岁。Weinstock[6]报道，AMM发病率为1.7/百万人・年，不同种族的人群在发病率及发病年龄方面无差异。
2 病因
良性黑痣是产生AMM的主要原因之一。Quinn等[7]报道，AMM患者中65%~84%有黑痣史，认为AMM是良性黑痣反复受刺激或损伤后形成。Weinstck[6]报道，在不同的纬度，AMM的发病率也不一样，可能是太阳照射导致了一种全身性的效应，例如黑色素化，从而降低了不直接暴露于致癌光线下区域的黑色素瘤的易感性。Cagir等[4]报道，在同性恋、双性恋男性人群及其他感染HIV的人群中，AMM的患病率明显增加。Ishii等[8]报道1例患有Ⅰ型神经纤维瘤病患者发生的AMM与基因缺失有关，切除肿瘤的基因分析确定了起肿瘤抑制作用的NF1等位基因缺失。
3 病理特点
AMM可起源于肛管的黑色素母细胞、黑色素细胞，亦可从位于该处黑痣恶变而来，亦可起源于直肠粘膜腺体的鳞状化生或移位的神经脊细胞。肛管直肠交界部聚集着大量黑色素细胞，这是发生AMM的组织学基础，也是齿状线附近多发AMM的原因。李晓霞等[9]报道42例本病均位于齿状线附近。多数学者认为AMM只发生在肛门肛管区域，不发生在直肠，病变沿粘膜由下向上浸润继发引起直肠肿块，故应视为转移，但Molino等[10]证实，直肠恶性黑色素瘤起源于直肠粘膜的黑色素细胞。多数AMM产生黑色素，少数不产生，但明显的黑色素只存在于20%的病例中[11]。肿瘤多数突出于肠腔，呈息肉型和结节型，一般质地较软，当肿瘤较小时表面光滑，部分呈紫蓝或褐色，息肉型常有蒂，蒂多较短而宽，结节型初时表现为隆起的小结节，较大时形成菜花状，易向粘膜下浸润[12]。病灶多为单发，少数病例可因粘膜下播散而形成多发的粘膜下卫星结节[13]。
4 临床表现
AMM大多缺乏特有的临床表现，主要表现为便血、肛门不适或疼痛、肛门肿物、腹股沟肿块等，也有以转移灶症状为首发表现，其中最常见的临床表现就是便血。仲坚等[14]报道22例本病，便血86%、肛门不适或疼痛59%、肛门肿物27%。AMM根据肿瘤有无转移，Pack将其分为3期：Ⅰ期肿瘤位于原位，无转移；Ⅱ期肿瘤周围淋巴结转移；Ⅲ期伴有远处转移。AMM的转移方式：(1)血行转移，发生较早，主要转移至肝、肺、脑、骨等处，此点与直肠癌有很大区别。李晓霞等[15]报道28例本病，就诊时已有4例肝或肺转移。(2)淋巴转移，其转移途径与肛管直肠的其他恶性肿瘤相同，可发生直肠上动脉旁、肠系膜下动脉旁、腹股沟、闭孔、髂内外、腹主动脉旁淋巴结转移。Konstadoulakis[16]报道盆腔淋巴转移率67%，腹股沟淋巴结转移率27%。(3)直接浸润，本病生物特征为肿瘤易向上，经直肠粘膜直接蔓延，并侵及盆腔组织，而原发灶周围器官如阴道、子宫、前列腺、膀胱等则较少受累[17]。
5 诊断
AMM的诊断主要依靠临床表现、肛门直肠检查及病理检查。CT有助于分期，MRI有助于鉴别本病和其他肛管直肠的肿瘤。本病症状以便血和局部肿块常见，易误诊为息肉、痔、癌、痢疾和肛门直肠脱垂等，首次就诊极少能确诊，误诊率可高达73%[18]，误诊病例超过 1/2 者被误诊为良性疾病[19]。因本病恶性程度高，转移早，诊断时常已进入中晚期。出现症状至确诊时间为1~25个月，多数在3~6个月，平均4个月[11]。张森等[19]报道，94.7%的AMM在距离肛缘 5cm范围内；肿瘤最大径(3.3± 2.1) cm，故直肠指诊多可触及息肉或结节样肿块，因此直肠指诊对本病的诊断十分重要。同样肠镜检查也可发现有或无色素性息肉或结节样肿块，色素性肿块常呈紫蓝或褐色。对于肛管直肠区肿瘤不论含色素与否均需做切除病理检查确诊，尤其是无色素者，光镜检查下大部分病例在瘤细胞胞浆内找到色素颗粒，但仍有一部分标本在无法辨认色素颗粒存在时，可借助于Masson-Fonlana黑色素银染色法或多巴染色，酪氨酸酶反应确诊。电镜下发现黑色素小体和/或前黑色素小体对确诊AMM有决定性意义[20]。组织学上，本病是变化较多的一种肿瘤，由于肿瘤细胞形态的不典型、多样化及部分细胞胞浆内不含黑色素颗粒，极易误诊为其他肿瘤，应做免疫组化加以鉴别[12]。对疑似本病的病例，应进行HMB-45、S-100及Vimentin的联合免疫组化检测，有助确诊无色素性AMM[21]。另外，CD95与Ki-67对判断浸润范围及淋巴结转移情况和指导临床治疗有一定意义[22]。
6 治疗
AMM的首次正确治疗极为重要，手术治疗是首选方式，放疗和化疗均不敏感[23]。手术方式的选择和意义尚有较大争议。经腹直肠肛门切除术(APR术)最常见，但经肛门局部切除术(LE术)也占较大比例[19]。推荐APR术者认为：(1)APR术能控制肠系膜淋巴结的转移；(2)可更广泛地切除直肠、肛门，使肿瘤的切除更彻底；(3)降低局部复发率。推荐LE术者认为：(1)与APR术相比，二者对预后的影响差异无统计学意义；(2)本病腹股沟淋巴结转移率较高，而APR不包括清扫腹股沟淋巴结；(3)LE术避免了永久性结肠造口；(4)不论施行何种手术，本病预后均差，APR术对局部复发控制的优越性可能被全身性疾病的快速进展所掩盖。Konstadoulakis[16]报道APR术的局部复发率为22%，LE术的局部复发率为50%。汝涛等[24]报道APR术的复发率为26.1%，LE术的复发率为75%。局限性手术(LE术，Parks术，Hartmann术)较APR术局部复发率高，局部复发率高是治疗失败的原因之一[25]。Moozar等[26]研究认为，60%的LE术后出现复发需要进一步手术治疗，而且本病首次正确治疗影响预后。张森等[27]报道APR术与LE术的生存率有显著差异(P[28]复发，因而提出LE术可替代APR术，成为AMM手术治疗最恰当的方式[29]。Weyandt等[30]认为手术方式的选择不应一概而论，AMM在早期属于局部病变，后期属于全身系统性疾病，应该根据肿瘤的厚度决定手术方式。Ross等[31]推荐：当能够做到充分局部切除时用LE术；反之或者是局部复发及伴梗阻者用APR术。关于淋巴结清扫尚有争议，一般不主张预防性腹股沟淋巴结清扫。Vorpahl[32]等推荐只对腹股沟淋巴结肿大者施行APR术及该处淋巴结的清扫。对于术前、术中明确的孤立性转移灶，如患者条件允许也应力争姑息切除，但本病转移最常见的表现为大的盆腔肿块或弥漫性双肺结节病灶。陈煜等[33]报道常规外科手术切除、化疗、免疫治疗等综合治疗生存率高于单纯手术。对全身恶液质严重，有其他系统严重并发症或肿瘤广泛转移、不能接受任何形式手术治疗的患者可选用化疗、生物治疗及其他治疗[34]。杜楠等[35]报道生物化疗疗效明显高于单纯生物治疗和单纯化疗疗效(P[36]推荐使用闭合性盆腔冲洗化疗。Lzawa等[37]报道通过化学栓塞术治疗AMM肝转移取得疗效。Kaksal等[38]报道了1例AMM肝转移通过局部动脉化疗和全身免疫治疗完全缓解。免疫治疗是有效的辅助治疗[39]。李晓霞等[15] 报道了BCG治疗5例AMM，平均生存35.8个月，认为有延长生命的作用。Ulmer等[40]报道1例通过肿瘤内注射天然干扰素和全身性应用卡巴嗪成功地使原发肿瘤完全消退并部分缓解了转移灶，明显提高了患者的生存质量。AMM属放射拒抗肿瘤，对放射治疗效果不佳，尤其是腹腔内转移灶效果更差，在某些病例可试用[41]。
7 预后
AMM预后极差，文献报道的生存率各不相同。张森等[42]收集国内同期有随访资料的个案报道共48篇136例分析结果：AMM的1年、2年、3年、5年和10年生存率分别为47.25%、34.17%、27.28%、17.78%和8.89%，中位生存时间为16.78个月。Pessaux等[43]总结40例手术病例报告5年生存率为17%。Maqbool等[44]报道5年生存率仅为10%，中位生存期为15至25个月，与肛管直肠癌的整体生存状况相比有很大差距。AMM生存率低的原因[11]：(1)肿瘤的生物侵袭性很高；(2)血行(远处)转移率高；(3)早期诊断率低，误诊、误治率高。张森等[42]在对预后的单因素分析中发现，肿瘤大小、肿瘤占据肠腔周径、误诊疾病类型、治疗方式、手术方式共计5项因素与生存率密切相关(P[11]认为影响预后的因素是疾病的分期，与肿瘤的大小和深度直接相关，而性别、年龄、淋巴结转移情况均不能影响预后。Wancbc等[45]指出无瘤生存期与肿瘤的厚度有关，肿瘤厚度[46]。但也有文献认为肿瘤的厚度与生存时间不一定相关。腹腔内脏转移者，即便转移灶能被切除，平均生存期也仅8个月。
8 结语
AMM临床上少见，病因及发病机理尚不清楚，最常见的临床表现是便血，早期确诊率很低，误诊、误治率极高，直肠指诊对本病的诊断十分重要，借助于电镜及免疫组化有助确诊，手术方式的选择尚有较大争议，远处转移率极高，预后极差，更好的诊治方法还有待于进一步研究。
参考文献
[1] Rossetti C，Koukouras D，Eboli M，et al. Primary anorectal melanomas：an institutional experience [J]. J Exp Clin Can Res，1997，1(1)：81-85.
[2] 裴素丽，潘 虎，马 杰，等. 肛管直肠恶性黑色素瘤临床病理误诊分析[J]. 中国胃肠外科杂志，2000，3(3)：180-182.
[3] Delikaris P，Koutmeridis D，Tsonis G，et al. Synchronous anorectal m alignant melanoma and rectal adenocarcinoma：report of a case [J]. Dis Colon Rectum，1997，40(1)：105-108.
[4] Cagir B，Whiteford MH，Topham A，et al. Changing epidemiology of anoretal melanoma [J]. Dis Colon Reclum，1999，42(9)：1203-1208.
[5] 袁兴华，邵永孚，郑朝旭，等. 原发性肛管直肠恶性黑色素瘤29例诊治体会[J]. 中华普通外科杂志，1999，14(4)：248-250.
[6] Weinstock MA. Epidemiology and prognosis of anorectal melanoma [J]. Gastroenterology，1993，104(1)：174-178.
[7] Quinn D，Selah C. M alignant melanoma of the anus in a negro，report of a case and review of the literature [J]. Dis Colon Rectum，1977，20(7)：627-631.
[8] Ishii S，Han S，Shiiba K，et al. Allelic loss of the NF1 gene in analm alignant melanoma in a patient with neurofibromatosis type 1[J]. Int J Clin Oncol，2001，6(4)：201-204.
[9] 李晓霞，郭 杰，王 辉. 手术方式对肛管直肠恶性黑色素瘤预后的影响[J]. 中华胃肠外科杂志，2004，7(3)：211-213.
[10] Molino D，Perrotti P，Antropoli C，et al. Il melanoma primitivoanorettale [J]. Chir Ital，2000，52(4)：329-334.
[11] 胡 薇，喻德洪. 原发性肛管直肠恶性黑色素瘤[J]. 中国现代普通外科进展，2004，7(5)：267-269.
[12] 仲 坚，周建农，尚俊清，等. 肛管直肠恶性黑色素瘤26例临床分析[J]. 中国实用外科杂志，2007，27(8)：637-639.
[13] 赵东兵，吴永凯，邵永孚. 直肠肛管恶性黑色素瘤的外科治疗及预后[J]. 中华胃肠外科杂志，2007，10(6)：540-542.
[14]仲 坚，周建农，许发培，等. 22例肛管直肠恶性黑色素瘤的临床分析并文献复习[J]. 癌症，2006，25(5)：619-624.
[15]李晓霞，杨宏梅，马思平，等. 肛管直肠恶性黑色素瘤28例治疗分析[J]. 中华普通外科杂志，2000，15(5)：294-296.
[16]Konstadoulakis MM，Ricaniadis N，Walsh D，et al. M alignant melanoma of the anorectal region [J]. J Surg Oncol，1995，58(2)：118-120.
[17]王辛，肖乾虎. 肛管直肠恶性黑色素瘤的诊治进展 [J]. 中国普外基础与临床杂志，2002，9(3)：210-213.
[18]徐 烨，彭俊杰，蔡三军，等. 原发性肛管直肠恶性黑色素瘤27例报告[J]. 中国癌症杂志，2007，17(9)：722-725.
[19]张 森，高 枫，陈利生，等. 直肠肛管恶性黑色素瘤的临床特征分析[J]. 中华胃肠外科杂志，2005，8(4)：309-311.
[20]赵尔增，张建中，岳茂兴. 肛管直肠原发性恶性黑色素瘤临床病理特点[J]. 世界华人消化杂志，2004，12(2)：471-473.
[21]王燕霞，王彩霞，于 环，等. 原发性无色素性恶性黑色素瘤的临床病理特征分析[J]. 中国肿瘤临床与康复，2005，12(5)：392-394.
[22]王丽霞，米哲涛，殷卫东，等. 黏膜无色素性恶性黑色素瘤的免疫组化及临床研究[J]. 肿瘤研究与临床，2006，18(7)：453-455.
[23]Kim KB，Sanguino AM，Hodges C，et al. Biochemotherapy in patients with metastatic anorectal mucosal melanoma [J]. Cancer，2004，100(7)：1478-1483.
[24]汝 涛，李 强，郝希山，等. 47例肛管直肠原发性恶性黑色素瘤诊断与治疗[J]. 中华胃肠外科杂志，2005，8(2)：172-173.
[25]Soong S-J，Shaw HM，Balch CM，et al. Predicting survival and recurrence in localiz Ed melanoma：a multivariate approach [J]. World J Surg，1992，16(3)：191-195.
[26]Moozar KL，Wong CS，Couture J. Anorectal m alignant melanoma：treatment with surgery or radiation therapy，or both [J]. Can J Surg，2003，46(5)：345-349.
[27]张 森，高 枫，陈利生，等. 手术方式影响肛管直肠原发性恶性黑色素瘤的预后[J]. 结直肠肛门外科，2006，12(4)：215-217.
[28]Droesch JT，Flum DR，Mann GN. Wide local excision or abdominoperineal resection as the initial treatment for anorectal melanoma [J]. Am J Surg，2005，189(4)：446-449.
[29]Malik A Hull TL，Floruta C. What is the best surgical treatment for anorectal melanoma [J]. Int Jcolorectal Dis，2004，19(2)：121-123.
[30]Weyandt GH，Eggert AO，Houf M，et al. Anorectal melanoma：surgical management guidelines according to tumoklr thickness [J]. Br J Cancer，2003，89(11)：2019-2022.
[31]Ross M，Pezzi C，Pezzi T，et a1. Patterns of failure in anorectal melanoma. A guide to surgical therapy [J]. Arch Surg，1990，125(3)：313-316.
[32]Vorpahl U，Jager E，Schoidbsuer U，et al. Value of inguinal lymphnode excision in anorectal melanoma[J]. Zent ralbl Chil，1996，121(6)：453.
[33]陈 煜，陈伟高，余智华. 综合治疗恶性黑色素瘤92例临床分析[J]. 实用临床医学，2005，6(11)：72-73.
[34]Nyui S，Osanai H，Masuoka H，et al. Anorectal m alignant melanoma：report of a case [J]. Surg Today，1997，27(8)：753-756.
[35]杜 楠，李留树，肖文化，等. 恶性黑色素瘤生物化疗的临床研究初探[J]. 解放军医学杂志，2007，32(3)：253-255.
[36]Turk PS，Bettiveau JF，Darnowski JW，et al. Isolated pelvic perfusion forum resect. Able cancer using a balloon occlusion technique [J]. A rchSurg，1993，126(5)：553.
[37]Izawa H，Souma I，Fukuchi N，et a1. A case of liver metastasis from anorectal m alignant melanoma treated by chemoembolization [J]. Gan To Kagaku Ryoho，2002，29(12)：2350-2353.
[38]Koksal N，Muftuglu T，Gunerhan Y，et a1. Complete remission of the livel metastas. Es of anorectal m alignant melanoma with regional chemotherapy：a case report [J]. He Patogastroenterology，2000，47(33)：612-614.
[39]Elias EG，Tomazic VJ，Buda BS，et al. Adjuvant immunotherapy in melanoma：a new approach [J]. J Surg Oncol，1992，50：144-148.
[40]Ulmer A，Metzger S，Fierlbeck G. Successful palliation of stenosing anorectal melanoma by intratumoral injections with natural interferon-beta [J]. Melanoma Res，2002，12(4)：395-398.
[41]Thibault C，Sagar P，Nivatvonga S，et a1. Anorectal melanoma-an incurable disease [J]. Dis Coln Rectum，1997，40(6)：661-668.
[42]张 森，高 枫，陈利生，等. 影响肛管直肠恶性黑色素瘤预后的多因素分析[J]. 结直肠肛门外科，2007，13(5)：279-281.
[43]Pessaux P，Pocard M，Elias D，et al. Surgical management of primary anorectal melanoma[J]. Br J Surg，2004，91(9)：1183-1187.
[44]Maqbool A，Lintner R，Bokhari A，et al. Anorectal melanoma 3 case reports and a review of the literature[J]. Cutis，2004，73(6)：409-413.
[45]Wancho HJ，Chung MA，Levy AIM，et a1. Preoperative therapy for advanced pelvic m alignancy by isolated pelvic perfusion with the balloon occlusion technique[J]. Ann Surg Oncol，1996，3(3)：295.
[46]Ballo MT，Gershenwald JE，Zagars GK，et al. Sphincter sparing local excision and Adjuvantradiation for rectal melanoma[J]. J Clin Oncol，2002，20：4555-4558.
