【www.zhangdahai.com--爱国演讲稿】
中图分类号：R683.42 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2009)-02-0019-02� 【摘 要】目的 总结带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折的治疗效果。方法 自2003 年8 月至2007 年8 月对32 例胫腓骨骨折病例采用带锁髓内钉内固定治疗，其中闭合性骨折27例，开放性骨折5例。结果 全部病例获得随访，平均10 个月，骨折全部愈合，未发现断钉、感染等并发症。结论 带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折损伤小，并发症少，可早期进行患肢功能练习，是一种治疗胫腓骨骨折的理想固定方法。�
【关键词】胫腓骨骨折 手术 带锁髓内钉��
胫腓骨骨折是常见的骨折之一的部位，约占全身骨折13.7 %[1]。胫腓骨骨折治疗的目的是要恢复小腿的承重功能，防止发生膝踝关节劳损。带锁髓内钉应用治疗长管骨骨折是过去10~20 年中创伤骨科内固定术主要进展之一，它具有手术切口小，组织损伤小，弹性固定，术后能早期功能练习，并发症少，骨折愈合率高等优点，越来越受骨科医生的重视。自 2003年 8 月～2007年8 月采用交锁髓内钉治疗胫腓骨折 32 例，取得较好的效果，现报道如下。�
1 临床资料�
1.1 一般资料 本组32例，其中男21例，女11例;年龄25～51岁，平均35岁。受伤原因:交通伤 16例，跌伤13例，坠落伤3例。开放性骨折5例，闭合性骨折 27例。按 AO分型，A型16例，B型12例，C型4例。开放性骨折按 Gustilo分类，Ⅰ型3例，Ⅱ型2例。�
1.2 术前准备 闭合性骨折先行跟骨牵引，20 %的甘露醇静脉点滴 2～3d，每天2 次，每次125 mL，牵引6～8d后，待局部肿胀减轻，情况稳定后，再行手术，术前摄健侧小腿 X线片，在健侧根据术前患者胫腓骨正侧位片，测量健侧及患侧胫骨度和髓腔直径，去除放大率，选择长度和直径合适的髓呐针 。开放性骨折及时进行彻底清创，尽可能小切口切开，2例患者来时较晚，予清创，放置引流，抗感染治疗后按闭合骨折手术。�
1.3 手术步骤 患者仰卧位，行连续性硬膜外麻醉，常规消毒，膝关节屈由 90°，取髌骨下极至胫骨结节纵行切口，切开皮肤、皮下组织，纵行切开髌韧带，显露胫骨结节上方的斜坡，在胫骨结节前缘、后 0.5 cm处用骨锥刺入并旋转扩大，其方向与髓腔平行，不经扩髓或有限扩髓即将术前选好的髓内钉与连接器固定后缓缓击入髓腔，接近骨折端时，在 C 型 X线机透视下复位,再将髓内钉送入远端髓腔至踝关节面上 2～4 cm，连接远近端瞄准器置入锁钉,先锁定远端锁钉，再锁定近端锁钉，缝合并包扎切口。为预防下肢旋转，术中可侧量髂前上棘-髌骨-第1、2趾间应成一条直线。�
1.4 术后处理 常规抗感染对症治疗5~7d，脱水药应用 3 d。术后均内服中药，按骨折三期辨证论治。术后 1～2 d 开始，遵循保护下的早期关节功能锻炼、晚期负重的原则。先做跖趾关节、踝关节的屈伸，后做膝关节功能锻炼，2～12 周床旁或扶拐活动，由不负重向负重过渡。术后12周还可适当拔除远端或近端的两锁钉，使骨折端动力化，以促进骨折愈合。�
2 结果�
随访 10个月以上，32例骨折患者全部骨性愈合。自定评定标准，结果无疼痛，步态正常及膝关节功能正常评为优，本组 29 例，占90.6 %;轻度疼痛，步态及膝关节功能基本正常评为良，本组 3 例，占 9.37 %。明显疼痛，步态及膝关节功能明显异常评为差，本组无。切口皮肤感染 1 例, 2例术中出现大隐静脉损伤，有 2例出现膝前疼痛拔除髓内钉后疼痛消失。�
3 讨论�
3.1 胫腓骨下段特别是中下 1/3交界处是三棱形向四方形移形部位，小腿肌肉均位于小腿后外侧, 骨折后在胫骨的前内侧存在着张应力,肌力不平衡和重力的影响, 胫腓骨骨折是极不稳定的骨折, 位置越低, 稳定性越差。另外胫骨的营养血管由其上 1/3 后外侧滋养孔穿入髓腔, 所以中下段骨折时, 营养血管极易受损, 导致下段骨折供血不足, 易发生延迟愈合或不愈合。故手术复位内固定为首选的方法。�
历年来，骨折治疗围绕“整复、固定、功能锻炼”这三大原则不断演变进展，固定是其核心 。固定原则、方法、器材的演进基本上反映了骨折治疗的某种趋向。70 年代以来，AO 学派骨折治疗观点和方法的影响遍及全球，临床实践确实获得了很大成功的同时也出现了一系列新的问题，先后有人提出应力遮挡(wolf律) 的观点，在这些基础上，出现了 BO (biologicalosteosynthesis) 理论，即生理的，合理的接骨术的观点。BO 强调保护骨折断端的血运及生物力学要求，追求复位，而不强求解剖复位，强调“小而理想，同心圆的固定物”而不过分强求坚强的固定物[2]。不以牺牲局部软组织血供来强求达到坚强固定，是 BO 的核心概念。这在治疗胫腓骨骨折方面更是有着非同寻常的意义。�
带锁髓内钉用于治疗胫腓骨骨折是目前公认的首选方法，具有以下特点[3]：①适应证较宽, 手术适用于距胫骨平台 6 cm 以下及踝关节面 5 cm 以上之间的各种类型的胫腓骨骨折；②固定可靠，起到支撑作用，内夹板作用，髓内钉通过中轴线弹性固定，骨折端均匀承受轴向压力，避免弯曲、扭转、剪切等应力，所受的弯曲应力几乎为零，可使有效防止骨折的短缩、成角，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应[4]，比其他固定方法更牢固，配合两侧的锁钉固定，则可预防骨折复位后再错位及旋转移位，治疗后期还可适当拔除远端或近端的两锁钉，使骨折端负重加压，以促进骨折愈合；③不切开闭合穿针或小切口切开骨折端的皮肤及周围软组织，对骨内外膜的损伤减少到最低程度，对局部血液循环破坏小，不影响骨折愈合；④手术时间短, 相对容易；⑤并发证较少，在钢板、髓内钉、外固定三种治疗方式中感染率最低[5]，术后不用外固定，可使踝膝关节得以早期进行锻练尽快恢复功能。 另外，其弹性固定符OB原则，既能维持定强度又能保持骨折愈合所需的生理应力，刺激骨痴生长，从而提高了骨折愈合率，多数文献报道骨折愈合率为 98 %～99.5 %[6]。�
3.2 临床治疗中有几个问题需要探讨�
3.2.1 闭合穿钉与开放穿钉 孙林等[7]在分析了 1224病例后得出闭合复位带锁髓内钉治疗骨干骨折在愈合率、感染率、出血量、功能恢复情况和早期活动方面均较满意。刘勇[8]等 认为结合骨髓营养动脉系统与骨膜血运系统相互代偿机制，考虑首选闭合复位，为缩短手术时间，减少软组织损伤，必要时可采用小切口协助穿针。我们在手术中，先予手法复位闭合穿针，若两次失败则小切口不剥离骨膜直视下复位穿针。本组病例中闭合骨折切开3例。�
3.2.2 扩髓与不扩髓 在髓内钉成为主流的今天，对其扩髓与否的研究有待于进一步深入[9]。我们在术中，视骨折复位及置入主钉之难易决定是否扩髓。必须扩髓时,我们采用有限扩髓，小心操作,手动逐级扩髓,缓慢通过骨髓腔之狭窄处，控制髓内压的突然升高,避免大量骨髓脂肪被挤入血液循环,造成栓塞综合征[10]。本组病例中扩隋11例。�
3.2.3 腓骨骨折的处理 对于腓骨处理，传统观点对腓骨在踝关节 5 cm 以上的胫腓骨折通常只处理胫骨，不处理腓骨，认为只要腓骨远侧部分保留，就不会影响负重和踝关节的生理功能。陆宸照[11]试验表明，在距外踝 12 cm 切断腓骨，X线片显示远侧腓骨将以胫腓下关节面为支点，在矢状面、额状面移动，久之胫腓下韧带松弛，踝关节不稳，易产生创伤性关节炎。因此我们主张腓骨中上段骨折时可不行固定而下1/3骨折应行有效的内固定。可采用克氏针或管型钢板固定。本组病例中行腓骨固定者5例。��
参考文献�
［1］ 胥少汀. 实用骨科学［M］ . 第2 版. 北京:人民军医出版社，1999.�
［2］ 王亦璁. BO 与 AO 的不同之处［J］. 骨与关节损伤杂志，2002：17.�
［3］ 门士军，赵海燕. 带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折43例观察［J］. 山东医药，2003,43(18):53-54.�
［4］ 罗先正. 带锁髓内钉治疗四肢骨折的发展［J］. 中华骨科杂志，1997，17(4)：33.�
［5］ MarcF.Swiontkowski. Steren D .Stovitz，王学谦，李世民主译. 美国实用骨科医师手册［M］.天津科技翻译出版公司出版，2007（6）：360.�
［6］ 刘长贵，罗先正，张保中,等.Grosse - Kempf 带锁髓内钉在股骨干骨折中的应用［J］. 中华骨科杂志,1997，17(4) :240-243. �
［7］ 孙林，刘兴华，王雪松等. 带锁髓内钉治疗新鲜长骨干骨折 1224例疗效分析［J］.中华骨科杂志，2005，2（53）：129.�
［8］ 刘勇，裴国献，张成进,等. 带锁髓内钉术后骨不连原因分析及预防措施［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2006，2（16）：495.�
［9］ 曾心一，袁海涛. 带锁髓内钉治疗胫腓骨粉碎性骨折疗效观察［J］. 中国现代医生， 2007，45(15)：33.［10］ 姚平. 胫腓骨骨折固定研究进展［J］.中国中医骨伤科杂志，2007，15(1)：69.�
［11］ 陆宸照. 踝关节损伤的诊断和治疗［M］ . 上海:上海科学技术文献出版社，1998.
