【www.zhangdahai.com--爱国演讲稿】
【摘 要】 目的 探讨采用前路椎管减压植骨内固定术治疗胸、腰椎爆裂型骨折并截瘫的疗效。方法 开展前路椎管减压、带钛网植骨及钛合金钢板内固定术治疗胸、腰椎爆裂型骨折并截瘫12例。结果 随访3～15个月，经MRI及X线摄片检查，脊柱曲度恢复正常，椎管前方压迫解除，植骨及内固定牢固，无塌陷及松脱。术后1～2个月内能自解大小便患者占83％，脊髓神经功能恢复情况按Frankel分级,恢复1级或1级以上者75％。结论 对胸、腰椎爆裂型骨折并截瘫，应及早给予手术治疗，行前路椎管减压，恢复脊髓神经功能，采用带钛网植骨及前路钢板内固定，是重建脊柱稳定性的一种较佳的选择。
【关键词】 前路减压；钛网植骨；胸腰椎爆裂型骨折；截瘫
AnteriordecompressionandintemalfixationfortreatmentofthoracolumbarburstfracturesComplicatedby paraplegiaZHENG Jian-bin． Department of Orthopedics Chaozhou Hospital Guangdong Province，Chaozhou 521011,China
【Abstract】 Objective To investigate the curative effect of anterior decompression and international fixation for treatment of thoracolumbar burst fractures combined with injured spinal cord．Methods Data of cases with thoracolumbar burst fractures complicated by paraplegia treated with anterior decompression，titanium mesh and bone graft，and titanum plate with internal fixation were retrospectively analyzed．Results In the follow up of 3～15 months，X-ray and MRI manifested that spinal distraction becomenormal；anterior decompression were released，internal fixation and bone graft were stabile without mobilizatin and collapse 83% of the cases could make micturition and /or defecation in 1～2 months；one grade or more was improved in 75% cases for frankelgrade scores．Conclusion Early surgical treatment for the cases with thoracolumbar burst fractures is adaptible；Anterior decompression was helpful to recover spinal function, the method of anterior decompression and interal fixation is an effective approach with which the decompression，titanium mesh and bone graft，and titanum plate with internal fixation，abnormality correction and reconstruction of spinal stability can be formed．
【Key words】 Anterior decompression；Titanium mesh and bone graft；Thoracolumbar burst fractures；Paraplegia
对胸、腰椎爆裂型骨折并截瘫患者的治疗，后路椎管减压常有对脊髓神经压迫解除不彻底的缺陷。我院从2003年5月开始，对该类骨折采用前路椎管减压、带钛网植骨及前路钛合金钢板内固定，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组12例，男9例，女3例，年龄23～63岁，平均年龄43岁。受伤原因：车祸伤4例，高处坠落伤6例，跌伤2例。骨折部位：T113例，T124例，L15例。骨折分类采用目前推荐的综合分类法[1]。Cobb′s角改变，12例侧位X线片平均13°(0°～26°)。脊髓神经功能按Frankel分级[2]：A全瘫；B无运动功能，残留部分感觉；C肢体有部分活动,但无实用价值；D不全瘫,肢体有活动并有实用价值，有的患者可行走；E基本正常或无瘫痪。术前本组患者A 2例，B 2例，C 3例，D 5例。本组患者术前均行X线、CT及MRI检查，确认导致脊髓神经压迫或损伤是来自硬膜囊前方的椎体碎骨块及破裂的椎间盘组织。
1．2 手术方法
1．2．1 经胸腔手术途径 对T11骨折，行气管插管全身麻醉后，侧卧位，选择骨折压向椎管重的一侧入路，切除第10肋，切除肋骨床开胸，在第10肋软骨的前下方分开腹侧壁3层肌肉到达腹膜外，向后上方钝性分离，使腹膜后脂肪组织及肾脏等与膈肌分离，沿胸壁上的膈肌肋部附着点旁边1 cm逐步剪断膈肌，切开壁层胸膜，显露受伤椎体。
1．2．2 经腹膜外手术途径 如对T12、 L1骨折，行气管插管全身麻醉后，侧卧位，选择骨折压迫椎管重的一侧入路，切除第12肋，沿第12肋软骨的前下方分离至腹膜外，推开腹膜，在第12肋骨床下缘向后找到膈肌脚及其间的胸膜返折处，切断膈肌脚，将胸膜返折向上推，可显露受伤椎体的侧前方。
1．2．3 伤椎复位减压及内固定 在伤椎上、下椎体确定螺栓的进钉点，用开孔器钻孔，该孔应与椎间盘终板平行，与冠状面的夹角为10°。沿钻孔方向植入上、下螺栓，通过上、下螺栓用撑开器撑开将伤椎复位。复位后，彻底去除突入椎管的骨块或椎间盘组织，使受压的硬膜囊充分减压。以螺栓为参照物，在伤椎相邻的上、下椎体相应部位开8～10 mm骨槽，植入相应大小的填充骨块的钛网，套上合适的钢板，加压后拧紧螺帽，然后通过钢板滑槽，拧入相应的螺钉，以达到辅助的作用。冲洗伤口，若有开胸，需放置闭式引流管，分层缝合伤口。术后3～4周戴支具逐渐起床下地活动。骨折融合后解除支具。
2 结果
本组12例，随访时间3～15个月。术后MRI及X线摄片复查，伤椎部位脊柱曲度恢复正常，椎管前方的压迫完全解除，植骨块位于椎体中部，术后4个月X线摄片复查，所有患者的植骨块均已牢固融合，无植骨块塌陷及椎体高度丢失现象，未发现钢板螺钉断裂及松脱现象。Cobb′s角改变，术后平均为5°(0°～10°)。术后2个月内患者大小便恢复自理占83％ 。术后随访时脊髓神经功能恢复按Frankel分级为：A1例,B 1例,C 2例，D 3例，E 5例。神经功能恢复1级或1级以上占75%。
3 讨论
3．1 胸、腰椎骨折造成脊髓损伤的原因及手术方式选择 胸、腰椎骨折造成脊髓损伤的因素有两种：①在受伤瞬间，骨折移位对神经组织的撞击、牵拉造成脊髓神经的挫伤或牵拉伤，所造成的脊髓神经损伤程度取决于骨折瞬间所产生的能量；②来自受伤椎体碎骨块或破裂的椎间盘组织直接压迫脊髓及神经根所致的脊髓神经继发性损伤，或是脊柱稳定性受到破坏所造成的脊髓神经继发性损伤。前者是骨折时已经形成的不可逆性损伤，手术减压对这类损伤的脊髓神经功能恢复无确切的帮助，应积极行手术治疗。大多数学者认为手术治疗的目的是恢复脊柱的解剖序列，充分减压以有效解除脊髓神经的压迫，重建脊柱的稳定性，防治继发性损伤。胸、腰椎出现爆裂性骨折的同时，也严重破坏了后纵韧带等结构，因此用单纯的后路器械内固定难以达到有效的骨折复位。近年来倾向于采用前路手术治疗,其优点是在直视下切除脊髓神经前方的致压物，可充分解除脊髓神经的压迫，使患者获得脊髓和神经功能的恢复[3]。故应及时行前路手术，以解除椎管前方的椎体碎骨块及破裂的椎间盘组织对脊髓、神经根的压迫，为脊髓、神经根的功能恢复创造有利条件。手术选择前路、内固定坚强，减压较彻底，可矫正脊柱的后凸畸形，恢复脊柱的稳定性，克服以往后路手术对脊髓前方减压不彻底的缺陷。
3．2 手术路径适当选择 T11爆裂型骨折经胸腔入路较好，它可以充分显露伤椎周围解剖关系，切除伤椎时完全在直视下进行，有利于脊髓充分减压，而且在钻孔植钉入T10椎体时，不会受到上位肋骨的阻档，不会导致螺钉不能与椎间盘平行而影响前路钢板的安装及椎体钉的强度，也不必担心损伤胸膜。本组 3例T11爆裂型骨折患者，均是经胸腔入路，都取得良好效果。而对于T12 、L1爆裂型骨折者则可采用经腹膜外入路，减少手术创伤。
3．3 前路手术的优缺点[4] 前路手术优点:①可以彻底清除前方进入椎管的致压物，使脊髓得到充分减压；②可以完全矫正脊柱的后凸畸形；③前路钢板内固定牢固；④可以早期下床戴支具活动，减少长期卧床的并发症；⑤内固定器材是钛合金制品，对MRI、CT影像检查无明显干扰，有利于术后对治疗效果的评价。另外，对脊髓圆锥受压，引起大小便功能障碍患者，行前路手术恢复效果更好，这可能与前路减压彻底有关。其缺点：前路手术较为复杂，麻醉要求高，特别是经胸腔入路，手术时间长，出血量较大，随着年龄增大危险性增加，而且所用内固定材料价格较高。
3．4 术前应过伸复位尽早减压 术前CT片可显示椎管狭窄情况，判定椎管骨折水平节段及骨折片或椎间盘侵占椎管程度。以侵占椎管面积与损伤椎管的正常面积之比表示椎管狭窄程度，它可间接表示脊髓受压。爆裂型骨折的骨块移位与不同程度脱位，是造成椎管狭窄压迫脊髓的主要原因。使脊柱过伸，通过轴向力牵开致局部椎管的容积扩大，改善椎管狭窄，减轻脊髓压迫，这已被许多实验及临床证实。椎管狭窄及脊髓受压时间与脊髓损伤程度有密切关系[5]，如椎管狭窄率＜40％，压迫6h为轻度伤；椎管狭窄率为50％，压迫6 h为中度伤；椎管狭窄率＞60％，压迫3 h为重度伤。故在术前应尽快充分使用脊柱过伸复位这一手段。当患者入院后，立即行床边悬吊牵引，可使椎管扩大约30%，不仅减轻脊髓受压，也能缓解脊髓继发损伤加重，为手术创造时间和条件。通过部分术前悬吊牵引复位后CT片及术中探查发现，在侵占椎管面积＜30％爆裂骨折中，后纵韧带损伤不十分严重或仅部分撕裂，连续性尚好，当脊柱过伸恢复生理曲线时，后突骨块复位倾向较大。当爆裂骨折侵占椎管＞50％时，后纵韧带损伤十分严重，甚至完全断裂，则仅过伸复位，骨块复位改变不大。若进入椎管的骨块发生旋转，在过伸提位中，也复位困难，伤段椎间盘突出，并不因过伸而复位，椎管仍然狭窄。因此当爆裂骨折侵占面积超过50%时，在使用脊柱过伸复位基础上尽快行手术治疗。在术中应用轴向器械恢复脊柱曲线时，必须对突入椎管的骨块及椎间盘组织，进行比较彻底的清除。
3．5 采用带钛网植骨及前路钢板内固定是重建脊柱稳定性的较佳选择 选择Z－plate前路钛合金钢板，以带孔、槽的钛合金钢板取代以前使用的Kaneda螺棒系统，并在最佳位置上安装螺钉，对植骨有固定和锁紧作用。同时在清除伤病灶减压后，通过撑开器可撑开到所需要的角度，纠正角状畸形及侧弯，以达到复位及恢复脊柱高度，重建脊柱稳定性。植入填充骨块的钛网，支撑保持脊柱的高度，并使伤椎段融合更牢固，有利于脊柱稳定性的重建和保持。减压后，该段椎管空间得到扩大，脊髓各个方向尤其是前方压迫得到解除，可恢复和改善脊髓的血运，疏通脊髓的微循环，纠正水电解质的紊乱，改善钠泵，增加ATP，有利于损伤的神经细胞的修复,重新建立神经传导功能。
参考文献
1 张光铂．胸腰椎损伤的分类与治疗．中国脊柱脊髓杂志,1997,7：190-192．
2 蒋协远,王大伟．骨科临床疗效评价标准．人民卫生出版社,2005:91．
3 瞿东滨,金大地．陈旧性胸腰椎骨折的前路治疗．中华创伤杂志,2003,19 (4):246．
4 伦保国,周跃．胸腰椎前路短节段内固定器的类型及应用评价．中国脊柱脊髓杂志,2000,10：312-315．
5 杨诗球,谭正中,鲁晓滨，等．判断脊髓受压程度的实验研究．中华外科杂志,1987,259(1):6．
