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【摘要】 目的 观察改良中心静脉导管辅助超声引导胸膜活检术在胸膜病变的阳性率和安全性。方法 对我院自2006~2010年诊断为胸膜疾病并行针刺胸膜活检102例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 102例胸膜活检中提示结核性胸膜炎34例(30.8％)、慢性炎症18例(20.8％)、腺癌21例(18.1％)、鳞癌9例(8.0％)、小细胞癌4例(3.4％)、不明部位的转移癌5例(4.4％)、间皮瘤5例(4.4％)，骨骼肌组织和纤维脂肪组织 11例(10.1％)，胸膜活检恶性阳性率33.8％，胸水脱落细胞阳性率为 29.4％，总病理确诊率为86.7％，术后并发症主要是气胸3例(4.4％)，胸膜反应2例(2.9％)，出血l例(1.4％)。结论 在胸膜疾病中超声定位针刺胸膜活检是一种有效的诊断手段，阳性率高，致命并发症极少。�
【关键词】
胸膜疾病;超声引导;胸膜活检
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Clinical application of the biopsy of pleura with ultrasonic punctures in the pleura disease.
WANG Xuan, XU Feng, ZHAO Hong-min, et al.Departmen to Hyperacoustic, The People’s Hospital of Cangzhou, Cangzhou 061000, China
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【Abstract】 Objective To observe the positive rate and safety of the biopsy of pleurareceive ultrasonic punctures in the pleura disease. Methods Made a retrospective analysis aboutthe clinical data of 102 cases of patients who be diagnosed the disease of pleura with needle biopsy of pleura since the year 2006 to 2010 in our hospital. Results In 102 cases patients, tuberculous pleurisy was 34 cases (30.8％), chronic inflammation was 18 cases (20.8%),adenocarcinoma in 21 cases (18.1%), squamous cell carcinoma 9 cases (8.0%), small cell carcinoma in 4 cases (3.4%), metastatic carcinoma of unknown parts of5 cases (4.4%),mesothelioma in 5 cases (4.4%), skeletal muscle tissue and fibrous adipose tissue in11 cases (10.1%), m alignant pleural biopsy positive rate of 33.8%, pleural effusion cytology-positive rate was 29.4%. Total pathological diagnosis rate of 86.7%, postoperative complications: pneumothorax in 3 cases (4.4%), pleural reaction in 2 cases (2.9%), bleeding l cases (1.4%). Conclusion Ultrasound localization of pleural needle biopsy is an effective diagnostic tool, the positive rate remains high, rarely fatal complications.�
【Key words】 Disease of pleura; Ultrasonic punctures; Biopsy of pleura
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作者单位：061000沧州市人民医院超声科(王璇 赵红敏 张越),呼吸内科(徐锋 梁希军)
超声引导下穿刺活检术是近年来发展起来的一项介入性诊疗技术，此方法损伤性小，安全性高，穿刺结果准确可靠，已经越来越多的应用于临床并得到广泛认可。 但是在较少胸水时穿刺可能会误伤肺脏，在一定程度上缩小了适宜人群，并增加了风险，降低了诊断率，我们采用超声引导在胸膜腔中预先置入改良中心静脉导管，根据具体情况注入适量生理盐水后再行胸膜活检。不但安全，而且可提高活检成功率和阳性率，70％~80％的胸膜疾病可以由病理活检术确诊［1］，我院自2006年开展超声引导下胸膜穿刺并获得明确病理诊断的102例胸膜病变进行回顾性分析，现报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 2006年2月至2010年3月我院门诊及住院检查的患者共102例，男86例，女16例，年龄17~80岁，平均57岁，气促36例，咳嗽28例，胸痛15例，发热18例，咯血5例。穿刺对象选择：①不明原因顽固性胸水。②胸膜肥厚。③大量胸水，CT未发现胸膜及肺病变者。④胸膜及肺周占位性病变者。⑤拟诊结核无相关证据证实者。在治疗前常规行胸膜活检及胸腔积液脱落细胞查。对有下列情况为排除标准:①出凝血机制异常。②严重心肺功能不全。③一般情况差或不合作者。�
1.2 术前准备�
1.2.1 准备物品 14 g改良中心静脉导管(有多个侧孔)，18 g组织活检针，BARD自动穿刺枪。�
1.2.2 术前常规 术前常规做凝血实验、血常规及肝炎标志物测定及超声常规检查。需排除严重心肺疾病及麻药过敏，有凝血异常倾向者禁忌穿刺，禁用抗凝药物。�
1.2.3 知情同意 为确保穿刺顺利，向患者及家属介绍穿刺活检的重要性和并发症，术前签订知情同意书。�
1.2.4 仪器与方法 应用PHILIPS IU22和GE Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，探头选用L12-5探头和L12探头。操作前常规超声显像明确病变的部位、大小、范围及其血流情况；制订穿刺方案(包括穿刺部位、进针深度、需要避开的重要组织器官及较粗的动脉)等；超声监视下，选择胸水较深且易于穿刺处，置入改良中心静脉导管，注入100~500 ml 37℃生理盐水以获得较好的二维图像，防止胸膜穿刺误伤肺组织。超声引导下，选择胸膜病变最厚处及彩色多普勒显示病变区血流较丰富处为穿刺点，常规消毒皮肤，铺洞巾，2%利多卡因2~5 ml局部麻醉，嘱患者短暂屏气后迅速将活检针沿穿刺线刺入病变前方的肋间肌深层，释放穿刺枪扳机，拔出活检针，重复操作2~5次至穿刺标本满意(取到 3~4块大小理想的胸膜组织)后， 放入4％中性甲醛固定液后送检。用敷料包扎穿刺点。�
2 结果�
102例患者接受活检，穿刺病变范围最大87 mm×57 mm，最薄胸膜组织仅6 mm，其中98例成功抽取组织标本，获得明确病理诊断，11例穿刺失败者均为胸膜增厚性病变，5例一周后重复穿刺取得较明确病理诊断，余6例最终确诊为结核性胸膜炎或细菌性胸膜炎。0例患者出现气胸，1例患者出现咯血，均经内科处理后痊愈。其中2例行2次胸膜活检，1例确诊腺癌，另1例确诊结核，病例活检结果如下：结核性胸膜炎34例(30.8％)、慢性炎症18例(20.8％)、腺癌 21例(18.1％)、鳞癌9例(8.0％)、小细胞癌4例(3.4％)、不明部位的转移癌5例(4.4％)、间皮瘤5例(4.4％)，活检失败得到胸膜组织病理报告为骨骼肌组织和纤维脂肪组织 11例(10.1％)，见表1。胸膜活检术并发症共6例，术后并发症主要是胸膜反应2例，术中术后予吸氧，补液后好转。出血1例(1.4％)予止血引流后好转。均未构成致命危险。�
表1
102例胸膜活检及胸水脱落细胞诊断疾病分类(例，%)
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疾病胸膜活检胸水脱落细胞
结核性胸膜炎34例(30.8)(39.5)
慢性炎症18例(20.8)(50.3)
腺癌腺癌21例(18.1)(19.7)
鳞癌鳞癌9例(8.0)(30.0)
小细胞癌小细胞癌4例(3.4)(25.5)
不明部位的转移癌不明部位的转移癌5例(4.4)
间皮瘤5例(4.4)(19.8)
骨骼肌组织和纤维脂肪组织11例(10.1)
3 讨论�
超声引导下穿刺活检术是近年来发展起来的一项新的介入性诊疗技术，已经越来越多的应用于临床并获得广泛的认可，操作简便易行，对一些常规影像学手段诊断有困难或争议的病例有确诊意义，并且可部分性的取代相对创伤较大的外科手术探查及胸腔镜检查。总取材胸膜活检阳性率86.7％，胸膜活检恶性阳性率 33.8％、胸水脱落细胞阳性率仅为29.4％［2］。此方法安全、无痛苦、准确性高且并发症少［3-4］，易被广大患者接受。定性诊断提高了临床诊断符合率，避免了一些创伤较大的侵入性诊断手段，使一些患者免除手术之苦。胸膜及肺周部位病变组织活检容易受肋骨及肋间肌的遮挡，在体表无法触摸到，超声引导下穿刺活检可以准确地显示病变，确定病变所在的层面、大小、回声及血流情况等，帮助选择最佳穿刺点及进针角度和深度，彩色多普勒监测下进一步确定合适的穿刺路径，避开周围的大血管，观察穿刺针准确地进入病变区。而通过X线胸片及CT的大体定位不易准确地穿刺到病变部位，且易出现气胸、血胸、胸膜反应等严重并发症，这里超声引导下穿刺活检显示出极大的准确性，灵活性，实用性。对102例超声引导下经皮穿刺胸膜及肺周部位病变活检的病例进行分析，笔者认为：①本方法适合于临床高度怀疑而又缺乏决定性诊断依据的病例。②必须结合各种相关检查及临床阳性体征综合判断，必要时可重复检查。③经彩色多普勒监测下合理地选择进针路线是成功穿刺病变区域的关键。④穿刺操作时嘱患者屏气配合，以减少病变处受肺脏通气造成的干扰并可防止锐利的针尖对肺的损伤。⑤应选择病变内部血流较多处和回声明显异常处为理想穿刺点。⑥穿刺取材失败不仅与医生的技术、经验和器材的质量有关，而且与病变的大小及性质密切相关。⑦术中采取增加穿刺次数的方法(尤其对小病变者)，将取材物分别送检组织和细胞学，有效提高了穿刺的总体准确性。⑧建议使用18 g或16 g稍粗一点的活检针，以提高穿刺成功率，不建议使用22 g的细针。在多普勒技术的帮助下避开穿刺路径上的大血管及重要组织，既减少了并发症又增加穿刺的成功率。⑨已经行抽液治疗的部分胸腔积液患者在病变显示困难情况下可在超声监视下胸腔注入少量温生理盐水以期获得好的显示效果，同时形成人工胸水以避免在胸膜穿刺中伤及正常肺组织。⑩有报道恶性胸腔积液患者行胸膜活检术后出现胸膜种植，虽然是罕见并发症，但应当引起临床医生的高度警惕［5］。�
本文对比胸腔积液涂片找癌细胞，B超定位针刺胸膜活检。发现超声定位针刺胸膜活检阳性率明显高于胸腔积液涂片找癌细胞。影响胸膜活检阳性率的可能原因有：胸膜病变多局限于胸膜某一部分或呈局灶性分布，阻塞性炎症，淋巴引流受阻也可引起胸水，部分恶性肿瘤不直接累及胸膜；钩取组织过小，盲目活检也是造成胸膜活检阳性率不高的原因；另外，病理科医师的诊断水平也是影响阳性率的因素之一［6］。对比胸腔积液涂片找结核菌，胸水找抗酸杆菌阳性率极低，有文献报道阳性率为0，胸膜活检阳性率明显高于胸腔积液涂片［7］。胸膜活检是胸膜疾病确诊较好的方法，穿刺活检术操作简便易行，创伤和痛苦小，常见胸膜活检术有一点盲目性，胸膜组织活检率低影响诊断率。在一定程度上可替代创伤大、操作复杂而昂贵的方法如胸腔镜和开胸手术，临床可广泛应用。���
参 考 文 献�
［1］ 穆魁津，何权瀛.胸膜疾病.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994：62.�
［2］ 李文军，范桂虹，王开绿.胸膜活检联合胸膜刷检术对胸腔积液病因的诊断价值.临床肺科杂志，2006，11(2)：228.�
［3］ 方双燕.胸腔积液胸膜活检的诊断价值.浙江中西医结合杂志，2005，15(11)：708.�
［4］ 徐峰，夏靖燕，沈华，等.经皮穿刺细针胸膜活检在结核性胸膜炎中的诊断价值.复旦学报：医学版，2004，31(3)：319.�
［5］ 张素娟，潘顺权，刘皓.胸膜活检在胸膜疾病诊断中的地位和安全性评估.中华全科医师杂志，2003，2(6)：358-360.�
［6］ 解好群，白萱，罗玲，等.胸膜活检对不明原因积液的诊断价值.临床医学，2004，24(12)：17-18.�
［7］ 于文成，李玉军，杜春华，等.胸膜活检在胸腔积液中的应用.临床医学，1998，18(11)：32-34.
