【www.zhangdahai.com--护士节演讲稿】
中图分类号：R541.5 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-3-0069-02 【关键词】肺心病合并冠心病 心电图诊断 临床分析
为了有助于临床医师对肺心病合并冠心病的诊断，我们对70例符合肺心病合并冠心病诊断条件的心电图结合临床表现进行了分析，现报道如下:
1 临床资料
1.1 肺心病伴发冠心病心电图诊断条件 ［1-4］主要条件（1）肺心病患者出现急性或陈旧性心肌梗塞图形，经动态观察能排除酷似心肌梗塞图形。（2）肺型P波伴有左束支或左前半阻滞，双支阻滞或Ⅱ―Ⅲ度房室传导阻滞者。（3）左心室肥厚及劳损，且能除外高血压者。（4）有肺型P波，而QRS电轴正常或左偏（>-30°），且能除外高血压者。（5）肺心病缓解期，室性心动过速仍存在者。次要条件（1）QRS电轴右偏或右室肥厚的同时，左心导联有较恒定的缺血型ST-T改变。（2）肺心病者肺部感染控制后，心房颤动持续存在，不能以其它原因解释者。（3）Ptf-V1≥-0.03毫米秒不能以其它原因解释者。（4）持久性冠状T波。确诊肺心病者，如具有上述主要条件一项，或次要条件两项及以上者，可确诊肺、冠心病。仅具备次要条件一项者，伴发冠心病可疑。
1.2 一般资料 本组从确诊的402例肺心病中，筛选出符合上述诊断条件的肺、冠心病者70例。发生率为17.4%。其中男50例，女20例；最高龄80岁，最低龄47岁，平均年龄59.16岁。心电图改变：窦速59例（84.29%），窦缓2例（2.86%）。缓解期短阵性室性心动过速2例（2.86%），完全性右束支阻滞7例（10%），左前半阻滞6例（8.57%），双束支阻滞5例（7.14%），Ⅱ度房 室传导阻滞3例（4.29%），心前导联恒定缺血型ST―T改变21例（30%），持续性心房颤动6例（8.57%），左室肥厚及劳损8例（11.43%），陈旧性心肌梗塞图形2例（2.86%），电轴显著左偏>-30°7例（10%），Ptf-V1≥-0.03毫米秒12例（17.14%），肺型P波22例（31.43%）。
2 讨论
2.1 肺心病者一般电轴右偏；但伴发冠心病者，因左室增大及左束支传导阻滞，可抵消右室肥厚所致的右向力［1］。因此本组7例电波显著左偏者，有助于肺、冠心病的诊断。
2.2 肺心病在严重缺氧、酸中毒、代谢性碱中毒及消化道大出血时，常伴有心前导联ST―T改变。但随病情改善和有关因素解除后即恢复［2］。本组21例心前导联恒定缺血型改变，支持并发冠心病之诊断。
2.3 肺心病常因心肌损害、低氧血症、高碳酸血症、电解质紊乱、药物毒性等因素发生心律失常．经动态心电图观察［3］，在肺心病急性期以房性心律失常为主，其中房早占88.9%，短阵室上速为51.9%，短阵室速为7.4%；而缓解期房早为100%，短阵室上速为53.8%，未见室性心动过速。因此本组有2例肺心病缓解期仍有短阵性室速，应考虑合并冠心病的诊断。
本组持续性房颤有6例。Bellct认为肺心病房颤较常见。有尸检资料亦说明房颤可发生于单纯肺心病。Ihomas则认为单纯肺心病较少发生房颤，当伴发冠心病时其发生率较高。一般认为肺心病者出现持续性房颤，仍以伴发冠心病时多见［4］。肺心病若出现心动过缓时，除外药物作用后，应考虑伴发冠心病。
2.4 肺心病者在病情严重时Vl―V3导联可出 现似心梗图形。但在Vl―V3导联低一肋间描记时，QS波消失；或随病情好转QS波消失。部分肺心病者在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可出现Q波，但Q波往往＜0.04秒或1/4R，且随病情改善而消失。如肺心病者出现陈旧性或急性心梗图形，并有心梗衍变过程，认为支持合并冠心病的诊断［4］。
2.5 肺心病心电图主要改变为肺性P波（P波电压≥3.2mV，呈尖峰型）。本组诊断肺、冠心病者肺型P波仍存有22例。这主要反映右房增大的P波，较少受到左心病变的影响。
2.6 有人认为Ptf―V1异常，在排除其它心脏疾患的情况下，对肺心病的诊断有较高的敏感性和特异性［5］。但普遍认为，Ptf―Vl异常是冠心病改变，是由于心房壁发生退行性变、纤维化，结间束受损；左房及房间传导障碍引起；或由于左心功能不全，左房压力增高及左房扩大等所致。Bethell［6］，等曾对159名确诊为早期冠心病人和206名正常人进行对照研究［6］，40岁以上的人中，Ptf―V1＞-0.02毫米秒者，正常人不到1%，而冠心病人达18%。因而认为，Ptf―V1负值变大，可能是冠心病最早的心电图异常．杨树标［7］认为Ptf-V1与心电图运动试验相比有同等意义［7］。在排除心瓣膜病、高血压病，急慢性左心功能不全等因素之外，Ptf-Vl异常可作为早期冠心病诊断的参考。
肺心病合并冠心病诊断率各家报道不一（4.3%~�21.9%）［1-7］，本组为17.4%，远比尸检发现为低。在临床治疗转归过程中体会到，肺心病之心律失常，常系一过性，除去诱因，则易恢复。肺心病与冠心病所致心衰亦不同，前者对强心甙效果不满意，而后者疗效较佳。
诊断肺心病合并冠心病，还应结合年龄、临床表现、X线、超声心动图。血脂改变、眼底动脉硬化情况等综合考虑，以求提高诊断率。
参考文献
［1］ 计浩翔，等.临床荟萃.1998，4（6）：182.
［2］ 黄元伟.实用内科杂志,1995，5（2）：58.
［3］ 张汉卿.医师进修杂志,2001，（12）：5.
［4］ 黄化清.医师进修杂志,2002，（12）：32.
［5］ 王光耀.实用内科杂志,1999，9（1）：21.
［6］ Bethell HJN,et al .Br Heart J 200134：1170.
［7］ 杨树标.山东医药,2000（1）：19.
