【www.zhangdahai.com--护士节演讲稿】
中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2008)-2-0098-02 【摘 要】 对老年外科患者围术期中并存的心血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾疾病、糖尿病、营养不良等方面的疾病，从术前全面评估、术中密切监测，术后精心护理三方面进行了总结归纳，说明重视老年外科并存疾病的护理是提高手术成功率、减低死亡率，提高老年生存质量的关键。
【关键词】 老年外科 围术期 并存疾病 护理
随着社会老龄化的加快，外科患者中老龄患者比例愈来愈高。据有关资料统计，老年外科手术患者约占外科手术患者的25%左右[1]。尽管现代外科手术水平不断提高，手术适应症在老年外科不断拓展，手术成功率也相应提高，但由于老年患者独特的生理及心理条件，主要脏器的代谢能力、机能储备能力及营养状态逐渐低下，使老年患者并存疾病增多。研究[2]表明：老年外科患者中合并心血管疾病占50%，有呼吸系统疾病占30%，营养不良占30%，糖尿病占20%。这些并存疾病直接增加了手术的危险性。因此，加强老年外科围术期中并存疾病的观察和监护十分重要。
1 术前护理
1.1 对精神、心理状态的评估与护理 精神状态的评估是通过患者的智力和反应来了解患者日常生活活动(ADL)和自我照顾及对治疗和护理能否正确配合的能力[3]。根据评估结果确定提供部分照顾或全面照顾的护理方案。在ADL中，强调老年患者ADL功能自立的“留有余地”护理[4]，对术后恢复起着重要的作用。心理状态的评估是从焦虑、抑郁、认知能力及反映正向健康的指标来判断是否有存在心理问题[5]。老年患者特定的生理条件可导致心理变化，患者常因病程长，认为即使手术也难以延长生命，对手术治疗顾虑较多，怕身体承受不住手术打击及术中、术后出现生命危险或造成残废，增加家庭负担，而对手术感到紧张和恐惧不安，甚至拒绝手术。针对这些问题，采取病房护士与手术室护士共同做好疏导和安慰工作，可取得较好的效果[1]。术前对老年认知能力的评估，是确保有计划、有针对性实施个性心理护理、帮助老年患者确定自理能力及提高应对疾病和生活压力的可靠依据[4]。
1.2 对脏器、系统功能的评估与护理 术前要了解和掌握现存的外科疾病和并存的内科疾病以及相关的护理问题，积极配合医生做好以下检查：①红细胞、血红蛋白、血球比积；②肝、肾、心、肺功能检查；③尿糖、尿蛋白及沉淀镜检；④血气分析；⑤血糖；⑥血脂及胆固醇；⑦血液粘稠度；⑧血栓弹力图及脑血流图等。根据检查结果和患者存在的临床表现，评估身体状况确定能否耐受手术，同时做好并存疾病的治疗和护理。
1.2.1 对合并糖尿病患者的术前护理 ①要控制血糖：遵医嘱将术前血糖控制在7.8 mmol/L以下，尿糖控制在(-~+)为宜。每日测血糖和尿糖，根据结果应用胰岛素。注射胰岛素剂量需准确，输液中加强观察有无发生低血糖反应。②做好宣教和心理安慰，减轻患者因担心术后伤口愈合而产生的心理压力，鼓励其配合治疗。③加强对饮食的指导：嘱患者进富含蛋白质、高维生素、适量碳水化合物、低胆固醇的食物，严格按照营养医师制订的糖尿病食谱进食。
1.2.2 对合并心血管疾病的术前护理 要严格把握手术适应症。张辉报道：凡有不能控制的心力衰竭，严重的心律失常，近半年内发生过心肌梗死及3个月内频发心绞痛和神志不清、严重哮喘、肾功不全的患者都视为手术禁忌。充血性心脏衰竭、贫血或低血容现象，以及周围血管疾病均会增加手术的危险性。对心律失常的患者，重点是指导患者准确地服用抗心律失常药物及密切观察疗效；对于高血压的患者，应密切观察并记录血压变化，要求血压降至160~170/90~100mmHg方宜手术；冠心病患者术前心脏准备一般需要1~2周，期间应遵医嘱指导患者准确服用扩冠药及钙通道阻滞剂，心血管药物应坚持使用到手术日晨，并给予间歇低流量吸氧，以改善心肌供血供氧。
1.2.3 对合并呼吸道疾病的术前护理 通过呼吸机能检查、血气分析可评估患者呼吸机能低下的程度。老年患者常合并慢性阻塞性肺疾患(COPD)，特别是吸烟者伴有COPD的更为多见，易诱发呼吸系统并发症[2]。文献报道：吸烟者手术后并发症发生率为43%，而非吸烟者只为7.9%。老年慢性肺部疾患明显高于非老年患者，它也是获得性肺部感染(NP)的主要原因之一。术前要积极治疗呼吸道疾病，同时要加强宣教，劝其戒烟，指导患者进行咳嗽训练和有规律的生活起居，注意保暖，避免感冒。
1.3 对术前营养状态的评估与护理 术前应从以下方面对老年外科患者营养状况进行评定：①了解饮食量和有无偏食；②检查肌肉萎缩和皮肤状况；③了解有无影响营养状况的慢性疾病；④通过人体测量及生化测定来判断有无营养不良。对营养不良的患者术前要加强支持疗法，老年人多因牙齿、胃肠道功能低下，不能口入，可遵医嘱实施胃肠外营养，补充蛋白质、脂肪乳剂(中长链脂肪酸混合液)，必要时可输入全血或血浆，注意补充维生素和维持水盐、酸碱平衡。
2 术中护理
针对老年患者合并多种内科疾病的特点，需要术中配合麻醉医师进行监测和给药。如术中要进行心电图、血压、中心静脉压、尿量和血气分析的监测，并根据各项测定的结果采取必要的措施。陈宝公介绍[6]：在对32例血糖在14~18 mmol/L患者行急诊手术时，采用10%葡萄糖注射液500 ml加胰岛素16 U加10%氯化钾10 ml静脉滴注，滴速从20滴/min开始，观察30~60 min无不良反应时，再以40~50滴/min速度滴入。并随时复查血糖，调整胰岛素用量，待血糖控制在(7.8±0.5)mmol/L时(一般3~5 h)行手术，取得满意效果。对呼吸道管理应引起重视，因麻醉可使吞噬细胞的功能下降，肾上腺皮质激素类药物的应用引起机体免疫功能降低，加之呼吸道侵入性操作的实施，使粘膜损伤，屏障功能降低，这种整体和局部抵抗力降低状况是引起呼吸道感染的主要原因。因此要严格无菌技术，保持手术间空气洁净和温湿度适宜。插管的物品和材料均要严格消毒灭菌，面罩最好采用一次性，要定期抽样检测，并做到一人一物一用。
3 术后护理
3.1 麻醉复苏期护理
3.1.1 全麻后护理 除一般护理外，在观察全麻复苏情况时，需注意有无呼吸抑制、循环异常。老年患者消化功能低下，血浆蛋白偏低，加上肝脏功能及肾脏排泄效率相应减退，容易引起麻醉药物蓄积，如患者术后不能按时清醒或出现呼吸、心跳异常等情况，应及时报告医生并协助处理。同时要严密观察生命体征变化，术后6 h内每15~30 min测量P、R、BP 1次，待患者清醒后可1~2 h测量1次至24 h。
3.1.2 硬膜外麻醉后护理 老年患者对硬膜外麻醉及低位腰麻耐受麻醉药代谢功能低下，但因老年人硬膜外容积小，椎间孔狭窄，麻醉平面易于扩散，故术后易引起低血压，且老年人多有血管硬化，应警惕硬膜外血肿发生，注意观察下肢活动是否按时恢复。
3.2 呼吸道护理 肺部感染是老年术后最常见的并发症之一。由于老年生理性退行性变，使肺脏的顺应性下降，这些功能的改变使老年外科患者更易缺氧，特别是在疼痛、使用止痛药、感染及手术后，在上腹部术后1 s用力呼气量(FEV1)可下降50%左右，肺活量减少[2]。术后要通过听呼吸音、监测PaO2及进行X线检查来评估呼吸状态[3]。适当给氧，协助患者变换体位并给予叩背、超声雾化吸入，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，同时保持口腔清洁。还可协助患者早期离床活动以利于肺膨胀，改善肺换气状况。
3.3 心血管疾病护理 由于术前患者并存高血压、冠心病等，虽然经过治疗有所改善，但因手术的刺激可导致心律紊乱、血压升高等症状。术后要进行心电监护、中心静脉压监测，遵医嘱给予抗心律失常和降压药物，注意水电及酸碱平衡，因为术后水、电解质及酸碱失衡是诱发心绞痛和心律失常的最主要因素。注意观察末梢循环状态，预防静脉炎及血栓的发生。
3.4 糖尿病护理 术后要立即查血糖，以提供治疗依据，同时作好宣教指导和并发症的预防包括：①注意口腔清洁；②注意皮肤卫生；③加强伤口护理；④预防肺部、泌尿系的感染；⑤预防低血糖或高血糖昏迷。
3.5 舒适、安全护理 术后最常引起不舒适的问题是：恶心和呕吐，腹胀和胀气痛，疼痛以及不安，尤其患者自麻醉苏醒时，可能会烦躁不安。当患者不舒适情况存在时会妨碍手术后期的休息和睡眠，应注意解决不舒适的因素。对术前评估身体活动性低下、障碍的老年患者，术后要加强安全护理，防止跌倒摔伤或坠床，注意局部保护，防止热水袋烫伤和褥疮的发生。及时处理由各种原因导致的疼痛，如：腹带过紧、刀口、引流管刺激和卧位不适等。
3.6 心理护理 老年患者术后体质虚弱无力，依赖心理较强，有些患者术后可能遇到体形和生活方式的改变，对心理和情感造成较大的压力。如人工肛门，不仅对患者，同时对家属也要有一个心理适应过程[3]，此期间护理人员要以极大的同情心与患者、家属共同面对现实，减轻患者因体像改变引起的困惑和不安，必要时请心理医生或社会工作者与之交谈。
参考文献
[1] 黄鹊欢.老年外科手术患者的心理分析与护理对策[J].广西医学院学报，2001，18(1)：110-111.
[2] 吴文溪.重视老年外科患者围手术期处理[J].实用老年医学，2000，14(1)：3.
[3] 潘克勤，张 艳，李晓辉.高龄患者的术前评估与术后护理[J].国外医学・护理学分册，1999，18(9)：409-412.
[4] 殷 磊.老年护理学[J].护士进修杂志，2001，16(7)：484-485.
[5] 殷 磊.老年护理学[J].护士进修杂志，2001，16(9)：645.
