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【摘要】 目的 探讨应用改良封闭负压吸引(VSD)技术治疗跟骨慢性骨髓炎的效果。方法 自2005年以来,我院应用改良VSD技术治疗跟骨慢性骨髓炎17例,治疗方法:①术前行分泌物细菌培养及药物敏感实验,根据结果全身应用抗生素治疗。②清创。冲洗负压封闭治疗5～10 d后再重复多次,直至引流液细菌培养阴性,窦道内外露骨完全被新鲜的肉芽组织覆盖。③游离植皮或直接缝合伤口。结果 本组17例均获得随访,随访时间为12～40个月。临床痊愈10例,显效4例,有效3例。结论本组患者在分泌物细菌培养和药敏的指导下,全部采用置管持续滴注抗生素液,这就保证在局部达到足够的抗生素浓度,使抗菌效果明显增强,同时利用VSD技术,多个疗程治疗,取得了比较满意的疗效。
【关键词】 改良;封闭负压吸引;跟骨;慢性骨髓炎
慢性骨髓炎是临床较常见的疑难病症之一,可不同程度地给病人带来痛苦和烦恼,影响其生活和生存质量。传统的治疗方法多采用病灶清除术,疗程长,效果不理想,反复发作,疗效欠佳。因此该病是骨科领域较难处理的问题之一。而跟骨慢性骨髓炎更难处理,预后更差。自2005年以来,我院应用改良封闭负压吸引(VSD)技术治疗跟骨慢性骨髓炎取得了较好的效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料 本组患者17例,男14例,女3例;年龄17～56岁,平均38岁;其中开放骨折术后13例,闭合骨折术后4例;病程3个月～11年,平均3.5年。均有窦道形成,间有溢液或流脓。细菌培养结果:金黄色葡萄球菌8例,铜绿假单胞菌3例,大肠埃希菌2例,阴沟肠杆菌2例,混合感染2例。
1.2诊断标准参考《外科学》和《实用骨科学》中有关慢性骨髓炎的诊断标准:①大多有急性骨髓炎、开放性骨折软组织严重损伤史或因组织感染失治、误治所致。②局部红、肿、热、痛、流脓,反复发作,有时有小死骨块自窦道排出,窦道周围皮肤有色素沉着,窦道口有肉芽组织增生。③恶寒、发热等全身症状,炎症静止期可无全身症状。④X线片。可见骨膜增生、骨皮质增厚、骨密度增高或有包壳形成,其内有死骨或死腔、死骨致密,周围可见一透亮带。⑤CT片。大致同X线结果,在骨质增生和硬化明显时更有意义。⑥窦口溢液或分存穿刺液细菌培养,具有很大的价值。
1.3应用材料高分子泡沫材料(VSD),大小为5.0 cm×5.0 cm×0.5 cm,内置一条一段有多孔的14号硅胶引流管,长20 cm,一张具有黏合性的聚胺甲酸移植薄膜(人工膜),面积为20 cm×15 cm,常规输血用输液器,以上材料均为消毒密封保存。负压吸引器使用天津同业科技公司生产的无噪音负压吸引器。
1.4治疗方法①术前行分泌物细菌培养及药物敏感实验,根据结果全身应用抗生素治疗。②在下肢气囊止血带控制下,取出存有的内固定物,彻底清除病灶内炎性肉芽组织、缺血坏死组织、死骨、缺血硬化骨。彻底冲洗窦道,消毒液浸泡。常规输血用输液器远端较粗的部位置入窦道底部,使用大小为5.0 cm×5.0 cm×0.5 cm VSD覆盖伤口,引流管置入窦道口,用生物透性薄膜严密封闭创面,输液器持续滴入带有敏感抗生素的生理盐水,VSD接负压吸引器间断或持续负压吸引。可在第一次冲洗负压封闭治疗5～10 d后再重复多次,直至引流液细菌培养阴性,窦道内外露骨完全被新鲜的肉芽组织覆盖。③游离植皮或直接缝合伤口。
2结果
疗效标准:①临床痊愈。肢体外形与功能正常。恢复原工作,无疼痛,疤痕柔软,与周围组织无粘连,X线检查示骨质病灶已恢复或稳定,随访半年无复发。②显效。肢体外形基本正常,功能良好,能完成一般工作,无疼痛,疮口基本稳定,X线检查示病灶稳定。③有效。肢体轻度畸形,功能部分障碍,能完成一般工作,劳累时或有疼痛,疮口基本稳定,X线检查示病灶稳定。④无效。肢体畸形和功能障碍均较明显,工作需要特殊照顾,时有疼痛,疮口不稳定或遗留有窦道或溃疡,X线检查示病灶不稳定。
本组17例均获得随访,随访时间为12～40个月。临床痊愈10例,显效4例,有效3例。取得了比较好的效果。
3讨论
跟骨慢性骨髓炎多见于跟骨骨折,尤其是跟骨开放骨折Ⅲ型患者,其术后感染发生率超过33%[1]。跟骨外侧软组织较薄,创伤容易引起软组织挫裂伤,加之跟骨骨折内固定手术剥离骨膜等均易导致坏死,是细菌感染的主要原因。内固定材料的异物反应也是一个重要原因。长期炎症刺激导致跟骨松质骨增生硬化,血供减少,死腔形成促进感染的发生。另外,感染菌种多,常用药物耐药性增加。这些是导致跟骨创伤后慢性骨髓炎难以治愈的重要因素[2]。封闭负压吸引[3]治疗利用医用高分子泡沫材料作为负压吸引治疗的材料,其治疗机制是:①封闭使作为负压引流的动力可以持续进行,且使引流区与外界隔绝,防止交叉感染。②封闭负压吸引可持续吸引创面的渗出液、坏死组织和细菌,使引流区创面获得清洁的环境。③提高创面的血流量,促进创面肉芽组织生长,增加抗菌能力[4]。
慢性骨髓炎迁延难治,骨的感染是重要因素,由于局部软组织条件差,血运不好,全身应用抗生素很难在局部达到有效的抗菌浓度,加大剂量则会有损肝肾功能,而大剂量持续局部用药则较为安全。本组患者在分泌物细菌培养和药敏的指导下[5],全部采用置管持续滴注抗生素液,这就保证在局部达到足够的抗生素浓度,使抗菌效果明显增强,同时利用VSD技术,多个疗程治疗,取得了比较满意的疗效。
这种治疗方法操作比较简单,疗效比较可靠,可以应用到其他部位的骨髓炎治疗,值得推广。但必须有专用的材料和设备。
参考文献
[1]Heier KA,Infante AF,Walling AK,et al.Open fractures of the calcaneus:soft-tissue injury determines outcome[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(12):2276.
[2]李斌,陆维举,赵建宁,等.清创一期植骨治疗跟骨创伤后慢性骨髓炎13例[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(8):697-698.
[3]裘华德,王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外 科杂志,1998,18(4):233-234.
[4]王彦峰,陶世民,陈务民,等.应用医用泡沫材料负压封闭引流治疗复杂创面感染[J].中华实验外科杂志,1997,14(5):312-313.
[5]陆维举,李斌,陈勇,等.慢性骨髓炎窦道分泌物与病灶组织的细菌学研究[J].中华医院感染学杂志,2007,17(6):681-682.
(收稿日期:2010-03-22)
