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【摘要】 目的 探讨纤支镜在肺不张中的临床应用。方法 回顾分析本院50例患者的临床资料。结果 本组50例患者胸闷减轻,呼吸困难缓解,呼吸音改善,SpO2升高至90%以上,呼吸机支持辅助呼吸的气道压明显降低,体温在1~ 3 d内降至正常范围,复查胸部X片示肺复张良好,肺部感染明显好转。吸痰过程中,患者无喉痉挛、气管痉挛及严重心律失常,吸痰后无气道内出血及肺水肿。结论 纤维支气管镜检查既可以明确肺不张的原因,可以在直视下快速清除气管、支气管腔内分泌物或血凝块,解除其对支气管腔堵塞导致的肺不张,最大限度地降低了气管切开的可能,避免患者再次损伤,降低感染机会,缩短住院时间。
【关键词】 纤支镜;肺不张
肺不张是严重胸外伤及开胸手术患者常见的并发症,临床上并不少见,严重者将发生呼吸衰竭而危及生命。本院自2006年1月至2008年12月应用纤维支气管镜治疗严重胸外伤及开胸术后并发肺不张的患者50例,取得满意的效果,现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择本院2007年1月至2008年12月应用纤维支气管镜治疗严重胸外伤及开胸术后并发肺不张的患者50例,其中男性35例,女性15例;年龄40~70岁,平均55岁。重症胸外伤32例,其中单纯胸外伤6例,合并腹腔内脏损伤21例,合并颅脑外伤5例;肺癌15例,一侧单肺叶切除9例,右上肺叶袖状切除4例,左全肺切除2例;食管癌2例、贲门癌1例,其中行食管癌根治食管胃胸内吻合2例,颈部吻合术1例。
1.2 临床表现 本组患者均为胸部外伤及开胸术后拔除气管插管后第2~5天开始出现不同程度呼吸困难、自主咳嗽无力、心率增快(>100次/min),呼吸频率增快(>25次/min),血氧饱和度(SpO2) 38℃),患者自主呼吸运动幅度加大,有的气管向患侧移位,患侧呼吸音减弱或消失,可闻及明显痰鸣音及湿�音。
1.3 辅助检查 胸片及胸部CT提示:左侧肺不张30例,右侧肺不张20例,合并肺部感染36例。血常规提示:白细胞升高(1.1~2.1)×10�9/L,中性粒细胞比例升高(0.86~0.96)。在鼻导管吸氧下,动脉血气分析提示: PaO22正常或升高。严重者出现代谢性酸中毒、高钾血症、尿量减少、肌酐尿素氮升高,造成肾功能损害。
1.4 方法 患者去枕平卧于床上,行多功能监护仪监护,鼻咽部以1%利多卡因喷雾麻醉,用1%利多卡因2~3 ml经环甲膜穿刺注入气管内行黏膜表面麻醉,一侧鼻导管吸氧,纤维支气管镜经另一侧鼻腔或经人工气道缓慢进入,按常规顺序检查各叶段支气管口,明确堵塞部位时对该处的分泌物、积血、血凝块或痰栓进行吸引,若痰液较黏稠不易吸出,则以生理盐水或含广谱抗生素的生理盐水反复灌洗、稀释后吸出。监测血氧变化,SpO2明显降低时立即经气管镜吹入纯氧,或停止吸痰拔出气管镜,待SpO2高于90%、患者呼吸循环稳定后继续吸痰。吸痰完毕后,气道内注入丁胺卡那霉素0.2 g+地塞米松5 mg。继续雾化吸入、翻身、拍背、鼓励咳嗽等。待改善氧供后复查动脉血气、电解质,维护水、电解质平衡。
1.5 治愈标准 纤支镜直视下气道内明显堵塞支气管开口的血液、血凝块、痰块、痰液清除干净,患者自觉呼吸顺畅,胸闷、气急改善, SpO2上升(≥90% ),心率降低,呼吸频率降低,双肺�音明显减轻或消失,复查胸片提示复张。
2 结果
本组50例患者经纤维支气管镜吸痰后胸闷减轻,呼吸困难缓解,呼吸音改善,SpO2升高至90%以上,呼吸机支持辅助呼吸的气道压明显降低,体温在1~ 3 d内降至正常范围,复查胸部X片示肺复张良好,肺部感染明显好转。吸痰过程中,患者无喉痉挛、气管痉挛及严重心律失常,吸痰后无气道内出血及肺水肿。
3 讨论
肺不张是创伤和胸腹部手术后常见的并发症。胸部外伤的患者因多发性肋骨折致胸部疼痛,尤其在深呼吸和咳嗽时加剧,导致患者低通气、排痰受限,大量的分泌物、血凝块在气道内淤积,阻塞气道,引起肺不张;痰多时行气管内吸痰或经气管切开导管吸痰,及时清除分泌物和血凝块。往往在开胸术后1~3 d或胸外伤2~3 d后开始出现通气不足征象,听诊出现一侧呼吸音渐弱,胸部X片提示有肺不张。重症胸外伤患者因肺挫伤、气道黏膜损伤导致出血,肺组织水肿,气道内分泌物增多,以及疼痛、无力、支气管纤毛运动减弱等原因,导致自主咳嗽乏力,排痰困难。此时经雾化吸入、翻身、拍背、刺激咳嗽等辅助排痰措施可以使大部分患者的症状得到改善。
肺不张是全麻胸科术后最常见的并发症之一,麻醉剂对咳嗽反射的抑制作用,尤其是膈肌活动减弱,使患者呼吸变浅,肺泡膨胀不全、且患者惧怕胸痛而不敢用力咳嗽及胸腔引流不畅压力增高等因素,使分泌物聚集在肺底部、肺泡及支气管内不易排出,导致呼吸恒定于潮气量通气,功能性气体交换面积丢失,以致肺的弹性回缩削弱、肺活量减少、分流量增加,从而形成肺不张。传统的经鼻导管吸痰,比较盲目,不能确切定点清除支气管内痰块、血块及分泌物。纤维支气管镜在检查、诊断、治疗方面已经非常成熟,纤维支气管镜检查既可以明确肺不张的原因,可以在直视下快速清除气管、支气管腔内分泌物或血凝块,解除其对支气管腔堵塞导致的肺不张,最大限度地降低了气管切开的可能,避免患者再次损伤,降低感染机会,缩短住院时间。
参 考 文 献
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