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关键词：功能性出口梗阻型便秘；中西医治疗；综述 中图分类号：R256．35 文献标识码：A 文章编号：1007－2349(2007)03－0051－02
功能性出口梗阻型便秘(Functional outlet obstructiveconstipation FOOC)是指粪便通过直肠和肛管时受阻导致的排便困难，患者常主诉排便费力、肛门下坠感、排便量少、质地较硬或成形软便。其发生机制认为与肛门括约肌功能协调异常或直肠对排便反射阈值异常有关，因此，肛管直肠测压对其诊断及疗效判定具有重要意义。对FOOC患者进行肛管直肠测压可了解排便时肛管直肠压力的变化，评估病情的严重程度及治疗效果，因此，对于FOOC的诊断及治疗有重要的辅助作用。目前常用的肛肠测压方法是导管灌注法和气囊法。
1 肛管直肠测压应用概述
肛门、直肠的主要生理功能是控制正常排便和保持排便节制，正常排便大致分两个过程：①粪便向直肠推进：当肠内容物迅速进入直肠，扩张并刺激直肠粘膜，引起便意；②直肠的排空：产生便意之后，直肠收缩，肛门内括约肌舒张，将肠内容物推进肛门管，若条件允许，则松弛肛门外括约肌，同时放松耻骨直肠肌，并在腹肌、膈肌及肛提肌的协同作用下将粪便排出体外。若条件不允许，则依靠肛门外括约肌和耻骨直肠肌的强有力收缩闭锁肛门管，并将肠内容物推回直肠，此过程称为排便节制[1]。肛管直肠测压(anorectal manometryARM)是通过测压的方法，了解、量化评估肛门管、直肠的排便以及维持排便节制的运动功能，为某些肛管、直肠疾病和排便异常提供病理生理基础，是诊断肛肠疾病，特别是功能性肛肠疾病，如功能性出口梗阻型便秘以及大便失禁、功能性肛门直肠疼痛和进行人工肛门设计、评价肛肠手术效果的不可缺少的重要客观指标。常用检测指标有：①肛门内括约肌静息压：静息状态下距肛门缘2～3cm所测得的压力，可评估肛门内括约肌功能和肛门自制维持能力；②肛门外括约肌静息压，位于肛门缘处的静息状态下压力，用于评估肛门外括约肌及盆底肌群的功能；③最大缩榨压；受检者用力缩榨肛门并持续至少60s肛管压力变化，用于评估肛门外括约肌，耻骨直肠肌等肌力；④直肠感知阈值：受检者感知直肠被扩张的最小充气’量，用于评估直肠壁对扩张的敏感性；⑤直肠最大耐受量：引起受检查产生最大便意或疼痛的最大充气量，可了解直肠壁对扩张的敏感性；⑥引起直肠、肛门抑制反射的直肠扩张最小充气量，用于评估排便神经反射的敏感性和完整性；⑦肛管括约肌功能长度，将导管以0．5cm／s速度缓慢外拉，在压力曲线上出现一高压带，计算起点至导管牵出肛管时曲线回到基线的距离，可反应排便节制功能。
2 FOOC患者肛肠测压研究现状
目前研究认为FOOC的发病基础是直肠对容量刺激的低敏感度和高耐受，静息状态下肛管压力升高，排便时肛门括约肌松弛不良或反常收缩以及直肠肛管压力差减小。FOOC患者肛肠动力的异常主要表现在：(1)直肠对容量刺激的感觉功能减退：粪便进入直肠，直肠粘膜对粪便的容量刺激的感觉功能减退，缺乏便意，不能正常发动排便反射，此点已为国内外研究广泛证实。王学勤等[2]对40例FOOC患者进行肛肠动力学研究发现：FOOC患者直肠感知性各项指标(包括直肠感知阈值，排便感知量、最大耐受量、排便反射最小感知量)明显升高，提示直肠壁对内容物扩张引起的排便反射感知阈值增加。唐晓丹等[3]亦发现老年性便秘患者直肠感知阈值、直肠最大耐受容量、直肠肛门抑制反射时直肠扩张最低量明显增高，表明患者直肠粘膜对内容物刺激产生便意的反应性降低。此外，徐海珊[4]、余苏萍等[5]以及国外文献[6～7]，报道均发现FOOC患者直肠感觉阈值升高。其机制考虑FOOC患者可能存在内脏运动神经和感觉神经受损而导致肛门括约肌动力学异常改变，引发了直肠对容量刺激的异常反应，从而导致直肠感知功能减退，缺乏便意，不能发动排便反射[8-9]。(2)肛门内外括约肌的功能障碍：肛门内外括约肌的协调性收缩和松弛在排便时起关键作用。如果排便时肛门内括约肌松弛不良，以及肛门外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌等盆底肌群不能松弛，甚至出现矛盾收缩、痉挛，则粪便不能进入肛管，从而导致便秘。张荣在等[10]发现慢性特发性便秘患者肛门内括约肌舒张功能失调，舒张压力下降不明显甚至无下降，提示慢性特发性便秘患者肛门内括约肌松弛不良。王学勤等[2]亦发现FOOC患者25％肛管外括约肌无排便时的松弛反射，52．5％存在矛盾收缩。徐海珊等[4]研究亦发现慢性特发性便秘患者肛门括约肌静息压、最大缩榨压降低，提示此类患者肛门内外括约肌松弛不良，不能有效排便。(3)排便时肛管括约肌的功能长度不能有效缩短：肛管括约肌功能长度是由耻骨直肠肌及肛门内外括约肌共同构成的，主要代表了肛门内括约肌的功能，其长度和压力与粪便自制有关，长度越大，排便自制力越强。徐海珊等[4]研究发现慢性特发便秘患者肛管高压带长度增加，提示慢性便秘患者排便时肛门内括约肌、耻骨直肠肌、肛门外括约肌不能有效松弛。上述肛肠动力学异常在FOOC患者中可单独存在，亦可同时存在，甚至互为因果，久而久之，使便秘进一步加剧。
3 FOOC的中医辨治
祖国医学中并没有功能性出口梗阻型便秘这一术语，这是随着现代西医专科检查手段的发展以及人们对慢性便秘认识的逐渐深入而提出的概念。但是祖国医学对便秘的认识及辨治有着悠久的历史和丰富的经验。《内经》称便秘为“后不利”、“大便难”，认为与脾胃受寒，肠中有热等有关。如《素问・厥论》：“太阴之质，则腹满缜胀，后不利。”《素问・灵兰秘典论》曰“大肠者，传导之官，变化出焉”，认为大肠的功能主要是传导，便秘是大便传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长或周期虽不长，但粪质干结，排便艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。其病位在大肠，与肺、脾、肾密切相关[11]。对于肛门及其生理功能的认识，《难经・四十四难》日：“大肠者肺之腑也，藏其魄，大肠下名肛门，又曰魄门也。”《素问・五脏别论》则说：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”认为肛门使水谷不得久留胃肠道。关于便秘的辨治，亦是经验丰富，张仲景将便秘分为阳结、阴结、脾结。张景岳在《景岳全书》中提出“阳结者，邪有余，宜攻宜泻”。《谢映庐医案・便秘》日：“治大便不通，仅用大黄、巴豆之药，奚难之有，但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行 肺气之法，气虚多汗，则有补中益气之法；阴气凝结，则有开冰解冻之法；且有导法、熨法。无往而非通也，岂仅大黄、巴霜已哉。”现代中医对便秘辨治亦有较多成功经验，如：柴守方等认为，便秘的发生由燥热内结、情志失和、气机郁滞、气血两虚、下元亏损所致，长期便秘多为气阴两虚，热结相兼之虚中夹实。脾主运化，脾虚运化无权，传送无力；肺与大肠相表里，故便秘与肺的关系亦密切。因此，治以补脾生血、宣肺通便为原则，使用自拟补脾宣肺汤取得较好的疗效[12]。孙氏[13]认为，脾胃为后天之本，气血之源，脾胃调和，则大便通畅，肾为先天之本，阴阳之根，肾阳不足，不能温润大肠、阴寒凝结；肾阴不足，津液干枯，大便干结，而致便秘。因此，补脾益气滋肾润肠治疗老年便秘可取得较好疗效。余苏萍等[4]认为益气润肠液口服治疗虚证便秘可取得较好疗效。
西医目前对FOOC缺乏有效的治疗药物，治疗难度较大[1]，随着中西医结合的发展，现代中医对FOOC有了一定的认识，运用中医辨治FOOC取得了一定的效果。李敏[14]认为FOOC排便困难是功能失调，即排便调控的机能在某些方面或环节上发生了失调，直肠局部形态的改变，在排便障碍中不起主要作用，并根据FOOC的发病机理，以及久病多虚的特点，采用宣通气血、调气除湿、益气健脾的自拟方治疗20例FOOC患者，取得较好疗效。荣文舟等[15]认为，从中医疗法分析，出口梗阻性便秘大体可分为弛缓性(直肠前突、内脱垂、会阴下降等)和失弛缓性(内括约肌、盆底肌失弛缓等)两种，前者属虚秘，宜补；后者属实秘，宜泻。王业皇等[15]亦认为，出口梗阻型便秘中医辨证分为弛缓型和痉挛型，弛缓型大都由于气虚所致，临床表现为大便困难，排便不净，虽有便意，临厕无力怒挣，常由直肠前突、直肠粘膜脱垂、会阴下降等所致．以补中益气汤加减益气升提，润肠通便，而痉挛型者临床表现为欲便不得，甚则腹部胀痛，肛门有紧缩感，甚则便时及便后肛门疼痛、便条明显变细、排便时间延长，常由盆底肌痉挛或耻骨直肠肌肥厚所致，治则以清热燥湿，理气活血，方药用止痛如神汤加减。而刘汶等[17]认为出口梗阻型便秘多为实证便秘。
总之，关于FOOC，目前西医对其机理有了一定的认识，但缺乏有效的治疗药物，而中医药辨证施治在治疗功能性疾病方面有着明显的优势，若能在辨证施治过程中运用现代西医专科检查手段和研究成果，则有望为中医诊治便秘提供客观理论依据，并提高中医药治疗便秘研究的科技含量及便秘的诊治水平。
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(收稿日期：2006－12－20。)
