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关键词：吕仁和；名医经验；糠尿病肾病 中图分类号：R587.2 文献标识码：A 文章编号：1007―2349(2007)05―0003―03
糖尿病肾病(DN)，是临床中常见的疑难病症，其中不少病人常伴有高尿酸(UA)血症。临床随师诊疗中所见：DN伴有高UA血症者理化检查指标比单纯DN较为严重，且发展较快，而临床症状则相对较轻。抓好时机、治疗得法，严重的指标好转较快，所以常见吕老师对DN病人，除重视对血糖、血脂、血压、体重、尿蛋白、肾功能和症状的了解分析外，对血尿酸也非常重视。对DN伴高UA血症分2期辨证治疗，并在饮食、运动、心态方面采取相应的具体措施，常取得较好效果，现总结如下。
1、分期及临床特点
1.1分期 吕老师遵循“古为今用，洋为中用”的教诲，结合临床实践按WHO对DN的分期，以肾小球滤过率(GFR)70ml／min为指标，将DN伴发高UA血症的病程分为2期(GFR＞70ml／min为前期，GFR＜70ml／min为后期)进行辨证论治，并给予患者相应的生活指导。
1.2临床特点前期：血糖高、血UA高、尿中有蛋白，多数病人血脂高、高血压，血液粘稠度增高，体重超标。其原因主要与遗传因素以及常吃鸡、鸭、鱼各种肉、海鲜和动物内脏等含嘌呤高的食物有关；另外饥饿、发热、低血糖或过度劳累促使体内细胞分解产生嘌呤过多也使血UA增高。多数病人精神体力较好，常能坚持工作，少数人有痛风发作、出现肾结石，小便中常有不稳定的蛋白尿，其尿蛋白的多少与摄蛋白的多少及肾脏损害严重程度有关。后期：肾脏生理功能和肾脏内分泌功能损害逐渐加重，机体在排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱，肾小球滤过率逐渐下降，肌酐、尿素氮、血UA、钾等异常增高，肾脏内分泌功能障碍，出现贫血、长期的高UA血症可促使血管硬化而发生严重高血压、心、脑血管等病变。
2、综合治疗
2.1前期治疗
2.1.1 心理教育让患者和家属了解DN伴发高UA血症防治不力，可逐渐进展为尿毒症，必须引起足够重视，早期合理防治是治疗的最有效方法，积极配合治疗，病情是可以得到控制的。减轻患者和家属的思想负担，更好地配合治疗。对于急躁的患者应使患者认识到该病是病因复杂、缓慢进展的疾病，需要长期的调治，使患者克服急躁情绪；对于忧郁的患者，家属应多关心，患者应多参加有益身心的活动、与友人谈心，以取得情绪安宁。
2.1.2运动治疗病人可进行轻度和中度体力活动，但应避免重体力和剧烈活动，以散步、太极拳、缓和的动气功、静功为宜。快速进展的病人，应多卧床休息。缓慢进展的病人，可进行轻体力活动，量力而行，不可勉强行事。生活中坐、卧、立、走，以卧为优。因为卧位利于肌肉放松，利于肾血流改善。所以如果条件许可，DN患者应当适当增加卧位。
2.1.3饮食治疗蛋白质摄入量为0.6―0.8g／kg体重／d。为减轻肾脏负担，应减少植物蛋白；为减少UA形成应严格忌食含嘌呤最高的鸡、鸭、鱼等各种肉类蛋白，为保证营养应增加没有细胞核的食品如：牛奶和鸡蛋蛋白。每日以大米、白面为主，250g―350g，若体重低于标准线者，可增加牛奶250―500ml和鸡蛋蛋白1―2枚，胆固醇不高者也可吃鸡蛋黄1个，增加可口的蔬菜摄入，适当多给淀粉类食品如：粉丝、粉皮、山药等，若血糖升高则调整胰岛素用量。花生、豆类、菠菜等应加以限制，葱、姜、蒜等辛辣之品应少，可适量多饮水、碱化尿液，可促进UA排泄，减少痛风肾结石的形成。
2.1.4西药治疗积极治疗高血糖，并配合降压、降脂、利尿、通便、碱化尿液、镇静安神等对症治疗可以预防该病的发生及进展。UA高，可以选用抑制UA合成的药物别嘌呤醇，促进UA排泄的药物丙磺舒、苯磺唑酮等，如疼痛剧烈可选用秋水仙碱。
2.1.5中医辨证论治 吕老临床把本病以虚之型分为4种证型，以实之候分为6种证候。
2.1.5.1虚证4型(1)肝肾阴虚：主症：食多易饥，常多肉食，腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，急燥易怒，记忆力减退，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结，或有关节肿痛，痛在大趾，活动不利，可有局部灼热、红肿，或有小便灼热疼痛，腰腹绞痛，舌红苔黄，脉弦细数。治法：益气养阴，兼补肝肾，佐以清热。方药：益气养阴汤(验方)送服杞菊地黄丸或石斛夜光丸，每次1丸，1日2―3次。益气养阴汤：黄精15g，生地20g，枸杞子10旱莲草20g，女贞子10g，枳壳10g，黄连10g，首乌15g，丹皮15g，赤芍15g，茵陈30g，秦艽15g，宣木瓜30g，车前子30g，川牛膝20g，每日1剂，水煎服。(2)肺肾阴虚：主症：胸背腰膝酸疼，神疲乏力，声低懒言，易于感冒或有咳嗽气短，手足心热，大便干燥，舌红苔黄，脉象细数。治法：益气养阴，兼补肺肾，少佐清热。方药：补养肺肾汤(验方)送服麦味地黄丸，每次1丸，每日2―3次。补养肺肾汤：沙参30g，麦冬10g，元参20g，生地20g，山萸肉15g，黄连10g，地骨皮30g，枳实10g，知母10g，五味子10g，牛蒡子10g，桑白皮30g，桑枝30g，川怀牛膝各15g，宣木瓜30g，每日1剂，水煎服。(3)阴阳两虚：主症：腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕热，手足心热而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黄白，脉滑细数。治法：调补阴阳。方药：调补阴阳汤(验方)送服金匮肾气丸，每次1丸，每日2―3次。调补阴阳汤：党参15g，当归10g，生地15g，金樱子10g，芡实10g，旱莲草20g，女贞子10g，黄连6g，狗脊10g，川续断10g，川牛膝10g，萆薜20g，秦艽15g，生鹿角片10g，每日1剂，水煎服。(4)脾肾阳虚：主症：腰背肢体酸疼沉重，肌瘦无力，纳后腹胀，畏寒肢冷，手足浮肿，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或腻，脉滑数。治法：益气健脾，助阳补肾。方药：健脾补肾汤(验方)送服济生肾气丸，每次1丸，每日2―3次。健脾补肾汤：生黄芪30g，苍术10g，猪苓20g，木香10g，黄连10g，陈皮10g，半夏10g，砂仁6g，厚朴3g，金樱子10g，炒山药10g，芡实米10g，车前子30g，土茯苓30g，每日l剂，水煎服。
2.1.5.2标实兼夹6证候(1)血脉瘀阻：见有口唇舌暗即是，主方中加人丹参12g，三七粉3g(冲)，或川芎10g，秦艽15g，威灵仙10g，活血通脉。(2)水饮停聚：胃脘停饮，背部怕冷，水肿等即是。主方中加入桂枝10g,茯苓30g，白术12g，泽泻15g，利水化饮。(3)湿热中阻：症见胸脘腹胀，纳饮不香，时有恶心，身倦头胀，四肢沉重，大便秘结，舌胖嫩红，苔黄腻，脉弦滑数。宜改用清化通利法，用平胃散合茵陈蒿汤化裁。若湿热下注，症见便秘，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩红，苔 黄白厚腻，脉弦滑数者，宜用化湿清利法，用四妙散加狗脊15g，木瓜30g，萆薜10g，川断10g，茵陈30g，栀子10g，生大黄8g(另包后下，大便通畅后减量)。(4)肝郁气滞：症见口苦咽干，胸胁苦满，纳食不香，舌暗苔黄，脉弦，宜用舒肝解郁法，用四逆散合加味逍遥散化裁，可加茵陈30g，栀子10g。(5)外感热毒：症见咽喉肿痛，发热恶寒，便干尿黄，舌红苔黄，脉浮数。宜用清热解毒法，用银翘解毒散(验方)：银花20g，连翘20g，菊花10g，桑叶10g，黄芩10g，地丁20g，黄连10g，生大黄8g(另包后下，服药后大便通畅，则减少药量)。(6)肾石瘀积：常见尿路结石，主方中加人金钱草30g，海金沙10g，鸡内金10g，土茯苓20g，川萆30g。
2.2后期治疗
2.2.1心理教育后期已发展为肾衰甚至尿毒症，病人和家属普遍存在悲观情绪，除按前期的心理教育外，医生还必须综合分析，除外各种可逆因素，认真做出诊断。应科学地向病人及家属交待病情，简单明确地告知治疗方案，争取医患合作，稳定病人情绪，使其了解保持乐观情绪对提高生存质量、延长生存时间的重要意义。
2.2.2运动治疗量力而行，静可做“内养功”，动可做“气功十八段锦”(见《药物与人》)，因为“气功十八段锦”姿势多变，锻炼过程中可快可慢，可多可少，可急可缓，可轻可重，再加上“内养功”的调息运气，容易放松人静，使全身的经络疏通，气血流畅，所以非常适宜于该期患者。但凡有强制性的功法和运动则应慎重。
2.2.3饮食治疗此期病人普遍有食欲减退、食纳不香，甚至恶心呕吐，常常因此营养不良。膳食中蛋白质供给量：蛋白质分配根据GFR确定，40―50ml／min：40―45g／d；30―40ml／min：35―40／d；15―30ml／min：30―35g／d；15ml／min以下，20―30g／d。为了保证营养，食谱宜放宽，尽量选用来源于高生物价的蛋白质，如牛奶、蛋类等，忌肉类食品，植物蛋白应尽量减少，适当增加淀粉类食品的摄入。
2.2.4西药治疗除前期的治疗外，还要使血液酸碱及水电解质平衡，血压稳定，纠正贫血、低钙，有心衰、感染者应积极治疗，必要时进行透析、。肾移植。
2.2.5中医辨证论治
2.2.5.1虚实兼夹证分为3型论治(1)气血阴虚，浊毒内停：主症：神疲乏力，面色苍黄，脘腹痞满，大便秘结，苔黄，脉弦细数。治法：滋阴降浊，益气养血。方药：太子参20g，猪苓20g，白术6g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，白芍30g，牛膝30g，熟大黄10g，元明粉3g，生大黄8g(后下，得溏便后减量)，羚羊粉0.6g(冲)，珍珠粉0.6g(冲)。(2)气血阳虚、浊毒内停：主症：神疲乏力，手足浮肿，畏寒肢冷，肤色苍黄，粗糙，时有恶心，大便秘结，舌胖暗淡，边有齿印，苔白，脉细。治法：益气养血，助阳降浊。方药：生黄芪20g，当归10g，太子参30g，猪苓20g，生甘草6g，川芎15g，熟地15g，砂仁9g，赤白芍各15g，鹿角霜10g，或用冬虫夏草2g。(3)气血阴阳俱虚，浊毒内停：主症：面足浮肿，不耐寒热，肤色苍黄，肌肤甲错，时有恶心，舌胖有裂，舌苔黄白，大便干稀无常，脉象弦滑数。治法：调补气血阴阳、降浊利水。方药：黄芪30g，当归10g，白芍20g，生熟地各10g，丹皮、丹参各10g，五味子10g，山茱萸10g，泽泻、泽兰各15g，鹿角霜10g，车前子30g，猪茯苓各30g，枳壳、枳实各10g，熟大黄10g。
2.2.5.2标实兼夹证4候后期除可以见到前期6种证候(血脉瘀阻；水饮停聚；湿热中阻；肝郁气滞；外感热毒；肾石瘀积)外，还常见以下4种证候：(1)浊毒伤血：症见鼻衄，龈衄，肌衄，眼底出血等。治以解毒活血，凉血止血为法。方用犀角地黄汤送服三七粉。广角片9g，生地30g，丹皮20g，赤芍15g，三七粉3g(分冲)，血竭粉3g(分冲)；(2)肝胃结热：症见胸胁苦满，大便秘结，口苦咽干，苔黄，脉数。治以和解肝胃，缓泻结滞为法。方用大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、枳实各10g，白芍30g，生姜3片，大枣3枚，生大黄10g(另包后下)，甘草6g；(3)血虚生风：症见手颤，转筋，四肢酸痛，舌淡，脉弱，治以养血活血熄风为法。方用当归补血汤合四物汤加味：生黄芪30g，当归10g，生地20g，川芎15g，白芍40g，生甘草6g，木瓜30g，陈皮10g，羚羊粉0.6g(分冲)，珍珠粉0.6g(分冲)：(4)浊毒伤心、蕴肺：症见胸闷气喘，心悸、气短，不能平卧，咳吐粘沫痰，苔腻，脉滑数。主方中加入葶苈子30g，苏子梗各10g，香橼10g，佛手10g，太子参30g，车前子30g。
