【www.zhangdahai.com--就职竞职演讲稿】
【摘要】目的：探讨脊椎血管瘤的外科治疗策略。方法：回顾2000年10月~2010年10月间的33例脊椎血管瘤。女19例,男14例;平均年龄54岁。13例患者因局部疼痛就诊; 12例截瘫; 8例存在神经根刺激症状和局部疼痛。9例患者为单纯局部疼痛,影像学无脊髓及神经根压迫,行经皮椎体成形术。24例患者存在硬膜囊或神经根压迫、软组织包块较大、或脊柱不稳,接受开放手术。结果：9例行单纯椎体成形的患者无围手术期并发症,平均随访41个月,疼痛均完全或明显缓解。开放手术的24例,无围手术期死亡患者。前路手术平均出血为2 739 ml后路手术平均出血为1 619 ml (P=0.12)。1例腰椎前路手术患者术后出现椎体周围血肿并继发下肢静脉血栓。1例胸椎后路手术患者术后出现血肿后截瘫加重。1例腰椎后路手术患者出现伤口感染。19例患者开放手术前存在疼痛,手术后17例疼痛完全或明显缓解。12例截瘫患者的Frankel脊髓功能评分提高1~2级。结论：根据脊椎血管瘤患者症状产生的病因以及患者一般情况,应用多种相应外科技术治疗脊椎血管瘤,可以取得较好的临床效果。
【关键词】脊椎;血管瘤;手术
1材料和方法
根据本院所诊治的脊椎血管瘤病例,复习其临床及影像学表现,手术记录,以及术后随访记录,总结脊椎血管瘤的综合治疗策略。上述资料齐全的共33个病例。发生于椎管内的血管瘤病例不在本研究范围内。入选的病例中,女19例,男14例;患者就诊时平均年龄54岁(16~80岁)。病变累及的脊椎节段自T3到L5。其中20例累及胸椎, 13例累及腰椎。有6例术前影像学提示多脊椎受累。29例为初治, 4例为外院手术后复发转来本院。13例患者单纯因为局部疼痛就诊, 12例患者就诊时出现不同程度的截瘫症状。其中Frankel分级B级1例, C级7例,D级4例。12例截瘫患者中, 7例在就诊时同时存在不同程度
疼痛。另外8例患者就诊时主诉为神经根刺激症状,同时伴有病椎局部疼痛。所有患者自临床症状出现到手术的平均时间为14个月(1周~84个月)。影像学上,术前X线平片可见椎体内粗大的骨嵴,部分病例可以看到不同程度的压缩性骨折。CT横切面上,增粗、垂直的骨小梁可表现为粗大的圆点。MRI能够清楚地显示肿瘤范围及硬膜囊、神经压迫情况。所有病例影像学所确认的病变脊椎均与临床查体所确认的脊椎节段一致。单纯以局部疼痛为主诉的13例患者就诊时均无脊髓及神经根压迫症状,但3例影像学检查发现受累椎体存在压缩骨折,压缩范围达到椎体高度的1/4~3/4,另有1例肿瘤侵犯到椎管内压迫硬膜囊。这4例患者行开放性手术治疗。其余9例患者经CT证实椎体后方皮质完整,行经皮椎体成形术治疗。
2结果
9例单纯行经皮椎体成型术的患者,注射骨水泥过程中均无椎管内或椎间孔渗漏。7例术后疼痛完全缓解, 2例疼痛明显缓解(VAS评分降至3分以下)。围手术期未观察到手术并发症。行开放手术的24例患者中,平均术中出血2 135 ml (400~6 000 ml)。前路手术患者平均术中出血为2 739 ml (700~6 000 ml);后路手术患者平均术中出血为1 619 ml (400~4 500 ml);前路+后路手术平均术中出血量2 900 ml (1 300~6 000 ml)。虽然在统计学上达不到显著性差异水平(P=0.12),前路手术平均出血量还是较多的。术前行血管栓塞的3例患者术中平均出血为2 100 ml (800~4 400 ml)。围手术期无死亡患者。1例L5前路手术患者术后3周出现局部血肿,并逐渐出现同侧下肢静脉血栓,行血肿清除术后恢复。1例T6后路手术患者(曾在外院手术2次,术前Frankel B级)术后恢复至C级,术后第3 d因血肿压迫出现截瘫加重,手术清除血肿后,恢复为C级。1例L3后路手术患者术后12 d出现伤口感染,行局部清创缝合术后,伤口愈合。19例患者在接受开放手术前存在不同程度局部疼痛及神经根刺激症状。手术后10例术后疼痛完全缓解, 7例疼痛明显缓解(VAS评分降至3分以下), 2例VAS评分在3分以
上,需服用止痛药物。12例截瘫患者的Frankel脊髓功能评分均有不同程度提高,分别提高1~2级。
3讨论
大量的尸检和影像学资料证实脊椎血管瘤的发病率为8.9% ~12%,女性发病率高于男性。本组患者中, 58%(19/33)为女性,与报道相符。根据脊椎血管瘤的临床特点可将其分为两大类:无症状的血管瘤和有症状的血管瘤。临床上,多数患者没有症状,只有0.9% ~1.2%出现症状。一般认为没有症状的不需要临床干预。在本研究中,针对多发脊椎血管瘤病例的无症状脊椎病灶仅给予临床观察,随访过程中未见发展为疼痛或截瘫的病例。有症状的血管瘤又可分为两类,即仅有疼痛症状的血管瘤和侵袭性血管瘤。后者呈侵袭性生长,造成椎体、椎弓根或椎板的膨胀性改变,或形成椎旁软组织肿块。侵袭型血管瘤主要通过四种机制产生压迫症状:椎体及椎弓根的膨胀扩大,造成椎管的变形和狭窄;肿瘤的硬膜外延伸;受累椎体的压缩性骨折;肿瘤出血。有症状的脊椎血管瘤需要干预处理。由于临床症状产生的原因不同,治疗方法也应不同。对于仅有疼痛症状,无明显软组织包块,无脊髓、神经根压迫症状的患者,可以考虑经皮椎体成形术。
根据症状产生的病因以及患者一般情况,需要应用多种相应的个性化的外科治疗策略治疗脊椎血管瘤。需要注意的是,具体的手术方法及适应证的选择并不是一成不变的,而是随观念的改变、脊柱内固定技术的不断改进、椎体成形术及相对新的技术的广泛应用而不断发展的。术者需要熟悉各种手术方法及各自的优缺点,根据患者的具体病情制定最适合的个性化手术方案。
参考文献
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