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[摘要] 本文报告乳腺外派杰病3例,结合文献复习重点讨论了诊断治疗问题。强调重视肿瘤的早发现、早诊断、早治疗是获得较好疗效的关键。 [关键词] 乳腺外派杰病;诊断;治疗
[中图分类号] R737.9 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-195-02
1874年英国外科医师James Page[1]首先描述了发生于妇女乳腺的湿疹样癌,即乳腺派杰病(extra mammary Paget’s dise ase,EMPD)。1889年Crolker[2]报道了首例累及阴囊和阴茎的乳腺外派杰病,以后陆续有所报道。由于乳腺外派杰病是一种少见的皮肤上皮性肿瘤,其发病率低,容易误诊及延误治疗,有关文献报道不多。我院2005～2008年先后诊治3例乳腺外派杰氏病,现结合文献复习予以报道。
1病例简介
例1尹某,女,67岁,因“左腋下皮肤湿疹样皮疹及色素沉着40年,加重伴瘙痒1年”于2005年7月来我院就诊。入院前40年患者无明显诱因出现左腋下湿疹样皮疹,色素沉着,呈紫黑色,自用软膏(药名不详)局部涂抹后,症状稍有好转。此后上述症状反复发作,多次在外院就诊均考虑皮肤湿疹,未引起重视。1年前,上述症状逐渐加重,左腋下皮肤糜烂面增宽,伴瘙痒,间断有少许黄色分泌物。行局部活检,病理诊断:(左腋下)乳腺外Paget’s病。在我院行病灶切除及中厚皮瓣植皮手术切除,术前行CAF方案化疗,术后NA方案化疗各1疗程,同步行局部放疗,术后随访至今无复发。
例2陈某,男,67岁,因阴囊及左侧腹股沟皮肤湿疹样皮疹15年,近一年来症状加重,局部瘙痒、红肿、糜烂入院。15年前患者无明显诱因出现阴囊及左侧腹股沟区皮肤逐渐扩大的湿疹样皮疹,伴瘙痒、红肿、糜烂,自用软膏(药名不详)局部涂抹后,症状稍有好转。近一年来又发现上述症状加重,受累皮肤面积逐渐扩大,局部发痒、糜烂。于2008年6月前行局部活检,病理确诊乳腺外Paget’s病,经阴囊及左侧腹股沟病灶切除及中厚皮瓣植皮,术后恢复尚可。但1个月后发现左锁骨上淋巴结肿大来我院就诊,经针吸活检证实为转移癌,予以局部放疗。同步行全身化疗,选用紫杉醇加顺铂方案,好转出院。出院后辅以中药制剂参莲胶囊等巩固疗效,随访至今病情稳定,无复发。
例3徐某,男,83岁,因阴囊及右侧腹股沟皮肤湿疹样皮疹伴发痒及流黄水12年,近一年来出现腹股沟肿块,溃烂,行走不便,来我院门诊。检查发现患者消瘦,阴囊及右侧腹股沟皮肤广泛溃烂、水肿、流淡黄色分泌物,右侧腹股沟多个肿大淋巴结融合一团,约5cm×4cm,质硬、固定、边界不清。取阴囊及右侧腹股沟皮肤病检为乳腺外派杰病。家属及病人因经济等多种原因拒绝进一步治疗。半年后随访:患者死于感染、衰竭、恶病质。
2讨论
EMPD是一种较少见的发生于皮肤内的腺癌。EMPD见于分泌汗腺丰富区域,发病年龄以51～80岁居多,本组3例均发生于60 岁以上。发病部位以外阴、肛周、阴茎、阴囊、腋窝较多见。脐部、眼睑、外耳道、面部、膝、腹部等也偶有报道[3]。本组2例发生于外生殖器及腹股沟,1例发生于腋下。
EMPD的临床病理学特点:病变初期为小片水泡状皮疹或鳞屑性红斑,呈边界清晰的淡红色湿疹样改变;瘙痒后表面糜烂、渗液、结痂,痂片脱落后呈疣状增生;约1～2年后逐渐向外周浸润,形成糜烂与红斑相间的粗糙皮损区,常因继发感染而有恶臭,病灶向深部发展可与周围组织粘连。病理诊断时镜下可见上皮内单个散在或成群的Paget细胞。该细胞体积大,圆形或卵圆形,胞浆淡染呈细颗粒状或透明呈空泡状。Paget细胞巢常位于表皮内的基底细胞处,可达表浅层,一般不侵犯表皮下结缔组织。
EMPD的鉴别诊断:本病临床上常误诊为阴囊湿疹、皮炎或股癣,确诊前病程较长,一般达数月至数年。本文中3例患者初期均表现为长期不愈合或反复发作,且久治不愈的湿疹样皮疹。因此对该类患者,尤其是老年患者,应尽早行活检以明确诊断,并排除慢性湿疹、寻常型牛皮癣、Bowen病(原位鳞癌)、恶性黑色素瘤及基底细胞癌的可能。
EMPD的治疗:目前仍应遵循肿瘤综合治疗的原则。
外科手术治疗:局部扩大切除手术是目前认为首选的治疗手段。手术范围根据肿瘤的局部情况及局部复发和淋巴结转移的可能性而定。手术切口应距离病灶边缘2～3cm,深达皮肤脂肪层,并包括所有毛发附件组织。此外,还有一种手术方法为Mohs显微外科手术(Mohs micrographic surgery),但目前尚不成熟。如手术创面较大,可用带血管蒂的转移皮瓣覆盖。本文例2术后采用中厚皮瓣植皮,取得了较好效果。手术切除是否彻底直接影响该病的预后。左丽等[4]报道EMPD 5例,均手术治疗,其中切缘阴性者局部复发率0;切缘阳性者局部复发率50.0%,有显著差异。鉴于EMPD局部病变可能累及多个解剖部位,为了尽可能地减少复发率,术前多点活检和术中行冰冻切片对指导手术范围很有意义。对于侵袭型或病变下方有腺癌者,需行扩大切除;有腹股沟淋巴结转移者应行腹股沟淋巴结清扫术。
对不适合手术或不愿手术者,有人主张行单独放疗,如放疗后局部复发,可再行手术治疗;无论切缘阳性或阴性,如手术后放疗均可望提高局部控制率,减少复发。
放射治疗:放疗可单独用于治疗本病或作为术后的辅助治疗均有较好的效果。特别是对年龄较大或合并严重内科疾病不能手术者;以及发生于肛周、生殖器等部位难以接受手术者;手术切缘阳性易复发者均可考虑放疗治疗。放疗在治疗肿瘤的同时,可保留正常组织结构、避免严重并发症的发生。
全身化疗:Watanabe等[5]报道用低剂量MEP方案(丝裂霉素C,足叶乙甙,顺铂)治疗3例侵袭性外阴Paget’s病,其中1例CR,2例PR;认为低剂量MEP方案是安全有效的。Kariya等[6]对1例伴有多处转移的男性生殖器EMPD患者使用低剂量PF方案(顺铂,氟尿嘧啶)化疗有效。对伴有远处转移的患者化疗尤为重要,本组例2采用手术及放疗后化疗取得显著疗效。目前常用的化疗药物包括:丝裂霉素、依托泊甙(足叶乙甙)、顺铂、表柔比星(表阿霉素)、博来霉素等。
局部药物治疗:Qian等[7]对1例阴茎EMPD的患者采用5%咪喹莫特乳膏每日涂擦患处,共用6周,达到临床和病理CR。Cohen等[8]也有类似报道。作为一种辅助治疗手段在EMPD的治疗中有一定效果。
总之,对范围较大、病情较重、伴有远处转移的患者仍应根据患者情况遵循规范化和个性化相结合的综合治疗原则。同时,笔者强调平时要加强科普宣传,对久治不愈的湿疹患者要特别重视,争取做到早发现、早诊断、早治疗,才能收到事半功倍的效果。
[参考文献]
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[2] Crocker HR. Paget"s disease affecting the scrotum and penis[J]. Trans Pathol Soc London,1889,40(3):187-191.
[3] Haleem A,Kfoury H,Al Juboury M,et al. Paget"s disease of the oesophagus associated with mucous gland carcinoma of the lower oesophagus[J]. Histopathology,2003,42(1):61-65.
[4] 左丽,郑春海. 生殖器Paget"s病6例临床分析[J]. 实用肿瘤杂志,2007,22(6):512-514.
[5] Watanabe Y, Hoshia H, Ueda IH,et al. Low-dose mitomycin C,etoposide, and cisplatin for invasive vulvar Paget"s disease[J]. Int J Gynecol Cancer,2002,12(3):304-307.
[6] Kariya K,Tsuj T,Schwartz RA. Trial of low-dose 5-fluorouracil/ cisplatin therapy for advanced extramammary Paget"s disease[J]. Dermatol Surg,2004,30(S2):341-344.
[7] Qian Z,Zeitoun NC,Shieh S,et al. Successful treatment of extramammary Paget "s disease with imiquimod[J]. J Drugs Dermatol,2003,2(1):73-76.
[8] Cohen PR,Schulze KE,Tschen JA,et al. Treatment of extramammary Paget disease with topical imiquimod cream:case report and literature review[J]. Southern Medical Journal,2006,99(4):396-402.
(收稿日期:2009-02-12)
