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作者自吉林省肿瘤医院进修期间,总结2007年至2008年用肝门血流间歇阻断法施行各类肝切除术144例,现将手术方法术中注意事项以及并发症的预防总结报告如下:
1临床资料
1.1一般资料
本组144例患者中,男性106例,女性38例,年龄28～74岁,平均51岁。
1.2手术适应症
原发性肝癌104例,继发性肝癌6例,肝脏海绵状血管瘤13例,肝脏结核瘤2例,肝内胆管结石16例,肝脏寄生虫性肉芽肿1例,肝囊肿2例。
1.3手术方式
右半肝切除术16例,左半肝切除术30例,右三叶切除术4例,左三叶切出术7例,左外叶切除术36例,左后叶切除术17例,肝脏部分不规则切除术34例。
1.4手术方法
先分离病侧肝脏的韧带和粘连组织,将肝脏充分游离后用一根细胶管绕过肝十二指肠韧带将其勒住,以阻断入肝血流。接着按预定的切肝线切开肝包膜,用边分开肝实质边切断结扎的方法逐渐前进。由浅至深直至将病变肝脏全部切下。
1.5肝门血流阻断时间
肝硬变患者一次阻断不超过15分钟,如果一次阻断未能将病变肝脏切除,可将乳胶管放松5分钟后行第二次阻断,直至将病变肝脏切下。本组144例患者,阻断一次者143例,只有1例阻断两次,阻断时间10～15分钟者98例,16～25分钟者46例。术中输血量400～1200ml,平均800ml。
1.6并发症和死亡率
6例出现并发症,出血2例,肝功能衰竭3例,膈下感染1例,并发症的发生率为5.3%,死亡2例,死亡率1.7%。
2讨论
2.1关于手术方法的安全性
肝脏是具有双重血液供应的器官,正常人体每分钟通过肝动脉和门静脉流经肝脏的血为1500ml,肝脏手术的主要问题是如何控制出血,各种切肝手术都是以尽量减少出血为目的而设计的,本术式由于仅用一根乳胶管束紧肝十二指肠韧带即可达到阻断肝门血流的目的,不需分离肝门区血管和胆管,因而出血少又比较省时,手术野清晰、操作简便,故可用于各种类型的肝切除手术。
2.2术中注意事项
出血主要原因是肝静脉损伤出血和肝脏断面渗血。切肝时本着由浅至深的原则,处理到肝静脉时应连周围肝组织一并钳夹、切断和缝扎,以防止肝静脉回缩后出血/对于肝脏断面出血,可用“8”字缝合法止血,单纯结扎易脱落,还有一种出血发生在开胸施行右半肝切除术后,由于膈肌缝合处渗血致胸腔积血,同样可引起失血性休克,故对于这类患者缝合时要严密,置胸腔闭式引流以利观察并及早处理。
肝功能衰竭主要与肝硬变程度、肝切除量、肝门阻断时间、术中出血过多等因素有关。肝硬变患者因肝脏代偿能力低和凝血机制不良,对缺氧的耐受性差,易发生肝功能失代偿或肝功能衰竭。本组2例死亡患者均系肝癌合并肝硬变患者,2例均因肝衰竭死亡,故对此类患者要严格掌握手术指征,术前对肝脏功能做出准确判断。根据硬变程度决定切除范围,提倡不规则切除或肝断切除,控制肝门阻断时间在规定范围之内。
肝切除术后肝脏断面的渗液和脱落的坏死组织都可引起膈下感染,因此,术中止血要彻底,肝断面要用一块游离大网膜覆盖,常规放置双腔引流管,术后持续负压吸引,不使渗液流于腹腔内,术前术后用广谱抗生素,引流管保持通畅至少放置3天,分次逐断拔除。
