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关键词骨科病人;便秘;护理 便秘是指粪便停留在肠内时间过久,毒素蓄积,粪便干燥硬结,排便困难或排便频率减少。便秘与发病年龄、骨折部位、牵引、手术、精神状态有关。便秘好发于60岁以上的老年人,下肢骨折的便秘发生率明显高于上肢,特别是股骨干、股骨颈、股骨粗隆部骨折应进行牵引、石膏固定及手术的患者。
1便秘的原因
1.1心理、疼痛因素
骨科病人多属意外伤害,发病突然和对预后担心,使病人产生紧张、焦虑、恐惧等心理变化。损伤疼痛、情绪紧张等应急反应均可引起交感神经兴奋,导致胃肠蠕动减弱。部分病人因疾病所致疼痛、术后伤口疼痛,或惧怕放置便盆引起伤口疼痛而不愿排便,使粪便在肠道内蓄积过久,加重了便秘的发生。
1.2认知、饮食因素
许多病人及家属对饮食在治疗中的作用缺乏科学的认识,片面认为术后应多食高蛋白、高脂肪食物。未认识到蔬菜对机体的重要性,忽视蔬菜的摄入,认为水果可以替代蔬菜,导致富含膳食纤维的食物摄入不足,食物残渣过少;病人本身因卧床及手术创伤食欲下降加之有尽量减少陪护人员麻烦的心理,故意少食,肠内容物不足,对肠壁刺激减弱,肠蠕动减慢,导致便秘发生的因素之一。另外,骨科手术病人多需要禁食,而禁食或进食量不足容易导致内容物缺乏,加之术后进食时间过度推迟更增加了便秘的发生几率。因此,营养知识缺乏、饮食结构不合理,过少食用粗纤维素食物和水分,不注意蛋白和纤维素、维生素的补充是患者便秘的重要因素。
1.3环境因素
部分病人羞于床上排便。对于大多数人来说排便是有规律的,并在固定的场所进行,而对于骨科卧床病人而言,由于现行条件的限制,单间病室极少,多数是2～3人间,而排便是一件隐蔽性的事情,排便时所制造的气味和声音会影响同病室的其他病人,病室又有不断的探视人员及医务人员进出,部分病人担心排便后要麻烦家人,而潜意思中拒绝排便。另外,卧床病人只能平卧使用便盆排便,不能象平常一样采用蹲姿,利用重力和增加腹内压促进排便,从而导致排便困难。因此,面对生活环境的改变,很多病人不适应床上排便造成便秘。
1.4药物因素
骨科病人多行手术治疗,而麻醉剂能使排便中枢活动发生抑制不能形成排便反射。镇痛泵中芬太尼等阿片类药物,可刺激胃肠道的收缩,增加胃肠张力,增强肠腔内压,甚至引起胃肠痉挛,胃肠推进性蠕动减弱,胃内容物不易通过大肠而导致便秘。另外,临床上应用某些药物带有引起胃肠道不良反应的副作用,如环丙沙星等导致病人胃肠功能紊乱,引起便秘。
1.5卧床因素
长期卧床制动,运动量减少,骨科病人排便困难与骨折手术部位及是否牵引有关,对于需卧床时间较长的下肢、脊柱、骨盆骨折、髋膝关节置换、脊柱肿瘤等手术的病人。由于骨折、手术部位的持续牵引、制动,病人卧床缺乏活动,胃肠蠕动减弱。
1.6年龄因素
年龄大于60岁的病人由于消化液分泌减少和胃肠蠕动减慢等原因,极易发生便秘。老年人由于年老体弱,肠蠕动功能减弱,再加上卧床,生活不能自理,担心给家人带来麻烦而有意忽视便意,尽量抑制造成大便干结。有调查显示不同年龄患者便秘发生情况 60岁以上的患者便秘发生率最高约为92%,其余各年龄段患者便秘发生率无明显差异。
2便秘对人体的影响
骨折卧床病人便秘是一种医源性便秘,如果便秘的问题不予解决,可造成机体局部和全身不同程度的改变。便秘常表现为便意少,排便次数减少;排便艰难、费力;排便不畅。便秘时粪便干、硬容易导致排便时引起肛周疼痛,可发生肛裂,痔出血。另外便秘导致直肠内压力增高,久之会导致上腹部饱胀、恶心、呃逆、反胃、腹部不适及下腹疼痛、腹胀等。由于粪便在肠腔内停留时间长可引起异常发酵、腐败,产生大量对人体有害的毒素,从而引起头疼、头晕、口苦、口腔内恶臭味、食欲不振等全身症状。所以在临床工作中应重视便秘的问题,及时为病人解除痛苦。
3便秘的治疗和护理
3.1心理护理
护士要有预见性,应与患者建立良好的护患关系,耐心与病人交流,及时了解患者的心理变化并积极疏导,对新入院的患者做好入院宣教,使患者尽快熟悉环境,缓解患者紧张情绪,尽快帮助其完成角色转换,耐心向患者讲解便秘的原因及预防措施,解释必须床上排便的必要性,指导病人床上排便;养成定时排便的习惯并及时给与帮助,并向家属及患者讲解疾病的有关知识,树立战胜疾病的信心。
3.2饮食指导
向患者及家属宣教营养知识,让他们明白合理的饮食对疾病康复的重要意义,指导患者合理调整饮食。
3.2.1术前对患者及其家属进行营养知识宣教
指导患者做好饮食调整,嘱食高热量、高蛋白、高纤维素、富含维生素食物,如每日早晚各加1个鸡蛋,半斤牛奶;中午吃适量肉类,每日三餐均有新鲜蔬菜,午餐就餐前1h或晚餐后吃水果,每日三餐主食粗、细粮合理搭配。
3.2.2术后应告诉患者尽快恢复饮食、饮水
对一般非腹部手术不引起或很少引起全身反应者,手术后即可随患者要求给予进食。硬膜外麻醉患者,术后3～6h可根据患者需要而进食。全麻患者清醒后无恶心、呕吐即可进食。术后每日饮水量≥1500ml,术后第1餐以咸流质为主,如鸡汤、排骨汤和煮碎青菜,量为400ml,术后3天内少吃或不吃较甜的点心、豆奶粉等,以后饮食同术前。每次进食尽量细嚼慢咽,避免快速吞咽过程吞进胃肠较多空气而引起腹胀[1]。术后强调术后多饮水,无高血糖患者也可饮用适量蜂蜜水,因为水可作为润滑剂,食物纤维在肠道中充分吸收水分才能膨胀、软化大便,增加粪便体积和重量,刺激肠蠕动,从而达到顺利排便。其次是主食中粗细粮合理搭配,多吃含渣滓较多的食物,特别是含纤维素多的新鲜蔬菜,如:韭菜、红薯等,因为高纤维素膳食是使肠道功能正常的重要因素之一,纤维素吸收水分后增加粪便量,刺激肠壁感受器产生便意和排便反射。另外足够的食物残渣,刺激肠壁,促使肠蠕动加快,使大便通畅。必要时还可用些产气体的食物,如:黄豆、萝卜等刺激肠道蠕动。体重正常、血脂也不高的便秘患者可多吃含油食物,血脂偏高的人群可在烹调时多加植物油,有条件时还可多吃新鲜水果。此外,芝麻油、决明子也有润肠通便的作用。一般来说,辣椒、浓茶、酒类等刺激性食品不利于大便通下。便秘不仅给患者带来心理上的痛苦,同时对术后康复产生不利影响,正确的饮食指导最大限度地减少了术后便秘的发生。
3.3创造良好的排便环境
当病人需要排便时,为病人提供隐蔽性,创造良好的排便环境。 具体可采用下列方法:①利用屏风及拉帘为患者创造私人空间;②要求访客和工作人员暂时离开;③打开窗户和收音机(或电视机);④利用芳香剂除臭。
3.4排便训练
骨科患者多因突发意外事故而致受伤卧床,生活习惯突然改变,不适应床上大便而引起便秘,择期手术的患者在术后也制动引起便秘,择期手术的患者在术后也制动引起生活习惯改变而便秘。因此要训练并适应床上大小便。首先要正确指导患者使用便盆,使其尽快建立床上排便的习惯。其次要养成定时排便的习惯,不论是否有便意,最好都在固定的时间给便器,这个时候适宜在晨起或自己认为合适的时间。可嘱病人每日晨间早餐后l0～15min试行排便,因为此时的肠胃反射可产生最强的便意。因早餐后易引起胃～结肠反射,此刻训练排便易建立条件反射,日久便养成定时排便的习惯。即使无便意也应坚持定时排便,不要人为控制便意,在粪便进入直肠产生便意时立即排便,如果经常拖延大便时间,可使排便反射减弱,便意受到抑制,且粪便在肠内过久停留,水分被吸收,大便干结不宜排出。
3.5合理用药
对骨科疼痛病人,可多用暗示、转移注意力等方法使疼痛减轻,尽量减少静脉止痛剂的用量和频率,减少便秘发生的机会。对于便秘患者,最好还是少用泻药。因为经常滥用泻药或灌肠治疗便秘,会使肠壁神经感受细胞的应激性降低,即使肠内有足够的粪便也不能产生正常的蠕动和排便反射,因而导致顽固性便秘,使便秘的治疗更加困难。而且还会造成肠道对药物的依赖,一旦停药便秘会更加严重,因为泻药即含通便成分,也含收敛成分,长期应用非常不利。因此,使用缓泻剂应遵循最小剂量、最短疗程、最合理剂型的原则。对3天未排大便的病人可服用缓泻剂或中药,口服有分三类:可溶性纤维,包括车前纤维和多羧钙。增加病人肠道纤维素含量可增加大便容积、缩短肠传输时间和促进胃肠动力。软便药,通过改变粪便表面张力而起作用,从而使其更容易地通过肠道。多库酯钠100 mg,2次,日。最常用于大便硬结、不能活动的病人。刺激性泻药,如番泻叶10 g泡水袋茶饮用,刺激肠蠕动从而将粪便推进至直肠,提示病人尽量要少用刺激性泻剂,因为它有电解质失衡等副作用,使用与既有大便硬结又有肠蠕动减弱的老年便秘病人。此外,如大便于硬,有便意者可外用开塞露,达到软化粪便,刺激肠蠕动目的;超过5天无大便者,可给于灌肠。另外,对于便秘患者,可加用胃动力药物,如吗丁啉、西沙比利(普瑞博思)等。尤其西沙比利,它有促进全胃肠包括结肠运动之功效,能很好减少便秘的发生。
3.6活动指导
病情允许时指导患者可加强活动,促进肠蠕动。协助病人床上运动,如上下肢屈伸、收腹抬腿、提肛收腹,指导病人坚持作仰卧起坐,仰卧起坐等,能锻炼膈肌、腹肌和提肛肌,同时可增加腹压,能有效地促进胃肠的蠕动,有效防止便秘的发生。腹部按摩也能有效促进肠蠕动,预防便秘。腹部按摩可由护士操作或指导病人自己或患者家属进行,每日3～4次,每次50下,方法是由右下腹一右上腹一左上腹一左下腹,呈顺时针方向,或是以脐为中心,顺时针方向环绕按摩,促进肠蠕动,解除便秘;腹部热敷以刺激肠蠕动促进排便。在模拟过程中应将双手压在腹部,嘱病人经常进行深呼吸,增加腹肌的力量,做咳嗽动作以增加腹压,促进排便。另外,按摩脐周或足三里、合谷穴可促进肠蠕动,增进食欲,提高病人的舒适度。
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