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【摘要】 目的 探讨后路植骨融合椎弓根螺钉固定治疗中老年腰椎不稳的疗效及术式选择适应证。方法 对47例中老年腰椎不稳经过严格保守治疗无效的患者，采用开窗椎间盘切除椎管减压和后路椎间、椎板、横突植骨融合及椎弓根螺钉系统固定进行治疗。结果术后随访11个月~6年，患者症状明显改善，融合率达95％，优良率达96％，未见假关节形成,无感染松动及断钉发生。结论 对于中老年腰椎不稳患者根据症状、体征、影像学检查选择后路融合方法，并给予椎弓根螺钉系统固定，融合率高，手术彻底，临床疗效良好。�
【关键词】 腰椎不稳；椎弓根内固定
腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出是中老年人的多发病、常见病，多合并有不同程度腰椎节段不稳，大多数患者经保守治疗无效，在不稳定的晚期，可出现各种脊柱畸形，如滑脱、侧凸、旋转及水平移位等，行单纯手术减压治疗远期疗效不佳，是脊柱外科医生面临的一个常见问题。椎弓根固定及后路植骨融合技术已广泛应用于临床，但融合方法和固定系统各异。我院2002年~2008年12月采用后路减压椎间、横突间及后外侧植骨融合系统治疗中老年腰椎不稳患者47例，经11个月~6年随访，效果优良，现报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组47例中老年腰椎不稳患者，均合并腰椎管狭窄或腰椎间盘突出，男28例，女19例,年龄48~76岁，病程10个月~24年。合并椎管狭窄节段椎弓根螺钉25例，合并腰椎间盘突出22例。合并腰椎狭窄和腰椎间盘突出35例。47例患者表现为腰痛反复发作伴下肢麻木疼痛进行性加重，保守治疗无效。其中单侧下肢疼痛28例，疼痛伴麻木41例，双下肢疼痛麻木伴有间歇性疼痛、跛行6例。本组39例均有不同程度下肢肌力下降和感觉减退，直腿抬高试验36例阳性。患者入院后均进行腰椎正侧位、动力位拍片，均见有骨质增生、退行性腰椎不稳、退行性滑脱I~II度，CT及MRI检查显示椎间盘退变突出、椎间隙狭窄、黄韧带肥厚、关节突增生肥大内聚致椎管明显狭窄。所有病例均经过多次保守治疗无效，症状进行性加重影响日常生活。�
1.2 手术方法 患者均在全身麻醉下进行手术,俯卧位取腰椎后正中切口，根据患者症状及定位体征显露术中需要减压及融合椎的棘突、椎板及关节突和横突，定位后置入系统椎弓根螺钉，用C臂机透视，确保椎弓根螺钉准确位于椎弓根内。椎板扩大开窗将开窗骨块完整用骨凿截下以备植骨用，切除黄韧带，再用骨刀凿下相应椎的上关节突部分，侧隐窝减压松解粘连，彻底切除椎间盘，将在减压中所留骨粒植于椎间隙并打实，取后髂骨制成骨块，撑开间隙植入骨块。有单侧神经根症状者行单侧减压，在操作中潜性减压对侧，置入钛棒锁紧固定，将对侧椎板去皮质，关节突咬平，用骨粒做椎板关节突植骨。有侧弯者撑开凹侧矫正畸形。�
2 结果�
本组手术时间2~5 h，失血量200~700 ml，术后常规负压引流48~72 h，1周后双下肢直腿抬高功能锻炼，6周后腰围保护下活动，3个月后完全负重活动。47例患者手术操作均顺利，术中无神经血管及硬膜损伤，5例术后24 h有肢体麻木疼痛症状，可能与术中牵拉及减压后神经根水肿有关，给予口服非甾体类抗炎药物，静脉滴注20％甘露醇加地塞米松，3 d后缓解。全部病例随访9个月~3年，腰腿痛明显缓解，1例残留部分麻木，生活质量明显提高。术后JOA评分17~26分，平均23分，较术前明显提高。患者症状明显改善，融合率达95％，优良率达98％，定期拍X线片检查植骨融合良好，未见假关节形成，无感染松动及断钉发生。�
3 讨论�
3.1 退变性腰椎管狭窄并腰椎不稳的诊断腰椎管狭窄症由于椎间盘退变突出并小关节增生退变，多合并有不同程度腰椎节段不稳，大多数患者经保守治疗无效，并进行性加重。退变性腰椎管狭窄是指由退变引起的腰椎骨性和软组织性因素造成的椎管及神经管狭窄致马尾神经及脊神经根受压，常表现为腰腿痛、间歇性跛行和下肢运动感觉功能障碍。腰椎节段性不稳是指腰椎间关节在正常负荷情况下不能保持生理对合关系，出现超过正常的活动范围及由此引起的一系列临床症状［1］。退变性腰椎滑脱是上位椎体在下位椎体上向前或向后滑移，其次是指腰椎在外部加载或活动情况下出现的异常活动和不稳定，而在常规X线片上则没有明显的改变。目前临床上采用过伸过屈侧位X线检查，其诊断标准是临近的椎间隙成角超过15°或位移超过3 mm，必要时拍正位侧屈动力位片。本组47例参照此临床诊断标准进行诊断，对入院MRI表现椎管狭窄患者常规拍摄动力位片，多节段者行动态MRI检查。�
3.2 退变性腰椎管狭窄并腰椎不稳手术适应证及手术方法对于退变性腰椎管狭窄并腰椎不稳的手术指征及处理方法，存在争议［2］。我们认为只要诊断明确，保守治疗无效、心肺功能良好均可进行手术治疗，DiPierro等［3］对有明确退变性节段不稳征象的患者，需要在减压的同时行内固定及植骨融合术，此类患者症状及体征较复杂，充分减压才能缓解症状，减压范围将决定疗效，广泛减压会加重腰椎不稳倾向。理想的植骨融合是使植骨块处于压力状态下，前路手术无法直接对椎管进行环形减压以及前路血管并发症限制了其使用。后路椎弓根钉内固定加椎体间、椎板及小关节突植骨融合符合Denis三柱理论，更符合腰椎的生物力学特征，脊柱的压力支撑以及后方结构的张力原则均得到有效加强。但术中不宜盲目地多节段融合与固定，应采用最短节段固定与融合，最大程度地保留脊椎功能活动，尽可能减少相邻节段的退变。而行椎间植骨最重要的环节是植骨床与植骨块的充分准备，而影响塌陷的两个重要因素是植骨床与植骨块间的接触面积和植骨块的质量随着腰椎管狭窄生物学研究的深入，多数学者［3,4］主张采用选择性、有限性手术原则，有针对性地多窗潜行减压是治疗多节段狭窄的一种可靠而有效的手术方式。本组行半椎板切除、全椎板切除和扩大开窗减压相结合，术中潜行咬除肥厚的黄韧带，凿除增生肥大的关节突内壁，扩大侧隐窝及神经根管，充分松解神经，症状改善明显，同时保证了脊柱稳定性。对于多节段病变的定位，本组对症状、体征复杂的患者术前进行动态MRI检查，结合临床准确定位，术前拟定手术方案，在术中对于体征典型的病变节段联合应用开窗(半椎板)减压神经根管扩大等多种术式减压彻底，体征轻者可微创处理，临床疗效满意。腰椎融合以后，由于生物力学的改变造成相邻节段椎间盘退变的进一步加速，所以对于多节段不稳者是否需融合及融合多少节段是一个争议的问题，作者主张对动态X线片下有明确不稳者需融合，有轻微不稳且临床症状轻者不能融合。Patrick等［5］研究认为附加椎弓根钉固定可对脊柱提供较强的钢度，明显升高融合率，本组在减压融合基础上均行椎弓根钉固定系统固定，其万向钉在下腰椎拧钉时较方便，有利于钛棒的装入，且固定牢靠，加压撑开方便,有利于椎间植骨。利用此系统固定治疗合并有退变性腰椎不稳的椎间盘突出症患者,效果优良。腰椎融合术包括后外侧、后路椎间及前路椎间植骨同时加用或不用内固定，做椎间植骨最重要的因素是植骨床与植骨块的接触面积和植骨块的质量，生物力学研究显示只有接触面积>6 cm�2才能接受正常成人L��4,5间的生物负荷,而不发生塌陷，两块2.5 cm深的三面皮质骨块可提供约6.25 cm�2的接触面积［6］。本组47例根据减压方式选用不同植骨方式，椎板扩大开窗将开窗骨块完整用骨凿截下，以备植骨用植入病椎间隙，病椎间隙将椎间盘彻底切除，用刮勺将椎体刮成略凹形撑开将骨块植入，再加压后植骨块稳定,不容易脱落。在减压中所留骨粒植于椎间隙并打实，需要取后髂骨者标准三面皮质骨，保证有效接触面积。有单侧神经根症状的减压单侧，在操作中潜性减压对侧，将对侧椎板去皮质，关节突咬平，用骨粒做椎板关节突植骨。退变性腰椎管狭窄并腰椎不稳是常见疾病，手术方法各异，在彻底减压基础上尽量微创手术，本组根据不同患者选用融合方法并给予内固定，提高了融合率，减少了并发症，缩短了卧床时间，远期疗效好。�
参 考 文 献�
［1］ 王华东,侯树勋.腰椎节段性不稳的诊断与治疗进展.国外医学骨科学分册,2003,24(6):345-347.�
［2］ 邱斌松.腰椎管狭窄症的外科治疗进展.国外医学骨科学分册,2002,23(2):7679.�
［3］ Di Pierro CG,HeIm GA,Shattrey Cl,et al.Treatment of lumbar spinalstenosisby extensive unilateral decompression and contralateral autologous bone fusion:operative technique and results.J Neurosure,1996,84(2):166-173.�
［4］ Patrick W,Hitchon PW,Goel VJ,et al.Spinal Stability with anterior posterior ray threaded fusion cages.Neurosurgery,2000,93(1):102-108.�
［5］ 王建华,夏虹,尹庆水.采用MossMiammi系统治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳.中国矫形外科杂志,2004,12(5):325-327.�
