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吴本权 简介： 中山大学附属第三医院呼吸内科副教授、MICU 主任、广东省医学会呼吸病学和结核病学分会委员。 擅长呼吸系统感染性疾病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部肿瘤、胸膜疾病、支气管扩张症、急性和慢性呼吸衰竭、间质性肺疾病、纤维支气管镜诊治技术、肺血管疾病以及重症肺疾病的救治。
今年11月16日是世界慢性阻塞性肺病日，对于慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺），患者该如何寻医问药？本期，我们采访吴本权主任，请他为我们讲讲慢阻肺的治疗。
发现慢阻肺
FP记者：慢阻肺是什么原因引起的？目前发病率为多少？
吴主任：慢阻肺是个体易感因素和环境因素两方面相互作用的结果。个体因素主要为alpha-1抗胰蛋白酶缺乏，该酶缺乏与非吸烟者的肺气肿有关，但在我国未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是慢阻肺的危险因素。
环境因素包括吸烟（包括主动吸烟和被动吸烟），接触职业性粉尘和化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等），空气污染物的吸入（氯、二氧化氮、二氧化硫等，包括烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘），感染（细菌和病毒等），社会经济地位（可能与室内外空气污染程度、营养状况等）。
慢性阻塞性肺疾病由于患病率、死亡率高，社会经济负担重，已经成为一个重要的公共卫生问题。近期我国对7个地区20245名成年人进行调查，发现慢性阻塞性肺疾病的患病率占40岁以上人群的8.2%。慢阻肺是一种可以预防和治疗的疾病，虽不能根治，但经过治疗可以提高生活质量，减轻症状和病情进展，阻止肺功能下降和降低病死率。
FP记者：慢阻肺一般会有哪些比较典型的症状？哪些情况下应警惕，及时就医？
吴主任：慢性咳嗽通常为首发症状，初起呈间歇性，早晨严重，逐渐出现早晚或全天咳嗽，但夜间咳嗽不明显。咳嗽后有少许黏液痰，清晨较多；合并感染后咳脓性痰。气短或呼吸困难是慢阻肺的标志性症状，也是患者焦虑不安的主要原因。早期仅仅在劳力时出现，以后逐渐加重，甚至休息时也觉得呼吸困难。当然还会有全身症状，严重者有体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。
慢阻肺存在“静息区”，轻中度慢阻肺患者在相当长的时间内不能察觉肺功能的缓慢下降，有时仅在活动后气促，多数活动耐力下降。而且慢阻肺患者多为老龄人，他们自以为与身体功能状态下降有关，并且吸烟者长期具有咳嗽排痰与已经发生慢阻肺后的咳嗽咳痰难以识别。因此一旦出现长期咳嗽咳痰或伴有气促，需要及时就医作肺功能检查，因为肺功能是诊断慢阻肺的“金标准”。不过还要作胸部X线甚至CT检查，用以确定肺部并发症，并与其他相似疾病相鉴别。此外，医务人员要充分认识到对易感人群的肺功能检测的重要性，及早发现才能有效防治。
治疗慢阻肺
FP记者：对于慢阻肺，治疗方法有哪些？请您具体谈谈。
吴主任：第一是戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟，吸烟为慢阻肺的重要发病因素。吸烟者死于慢阻肺的人数较非吸烟者为多。被动吸烟也可能出现呼吸道症状以及慢阻肺。孕期妇女吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育，并对胎儿的免疫功能有一定影响。
第二是学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。
第三是避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入。
第四是选择药物预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。如果没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应，及时调整治疗方案。
第五是氧疗。长期家庭氧疗，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在极重度慢阻肺患者中应用，具体还是要听医生的意见和建议。
第六是康复治疗。康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力，提高生活质量，是慢阻肺患者的一项重要治疗措施。其包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，要求应达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热量摄入，以免产生过多二氧化碳。
第七是外科治疗。肺大疱切除术可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能，对于决定是否手术是非常重要的。
第八是肺减容术。通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康复训练后运动能力仍低的一部分患者，其费用高，属于实验性姑息性外科的一种手术，不建议广泛应用。目前还可以用生物减容和介入减容替代手术造成的创伤。
第九是肺移植术。对于选择合适的慢阻肺晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用。
FP记者：目前临床上治疗慢阻肺，最常用的药物有哪些？请您谈谈这些药的作用与用法。
吴主任：①支气管舒张剂：短效β2受体激动剂较适用于慢阻肺急性加重期的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物(为异丙托溴铵、噻托溴铵等)。目前临床应用的有舒利迭或信必可联合思力华。对于较为严重的慢阻肺加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物由于作用机制不同，药代及药动学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用，不良反应的报道亦不多。但最好不要联合应用β2受体激动剂和茶碱类。
②糖皮质激素：慢阻肺加重期的住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30~40毫克／天，连续7~10天后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40毫克，每天1次，3~5天后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。
③抗生素：慢阻肺急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在慢阻肺加重期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据慢阻肺严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物过敏情况，尽早选择敏感抗生素。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。
FP记者：急性发作时，患者可以选择哪些药物？这些药具体应该如何使用？
吴主任：慢阻肺加重早期、病情较轻的患者可以在门诊或家庭治疗，但需注意病情变化，及时决定去医院治疗的时机。
慢阻肺加重期的院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以用异丙托溴胺（可必特）或噻托溴胺（思力华）吸入治疗，直至病情缓解。对更严重的病例，可给予数天较大剂量的雾化治疗，如沙丁胺醇2500微克，异丙托溴铵500微克，或沙丁胺醇1000微克加异丙托溴铵250~500 微克雾化吸人，每日2~4次。全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复。慢阻肺症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗，具体用何种抗生素应根据情况由医生决定。
FP记者：您是如何治疗慢阻肺的？
吴主任：我们在门诊经常遇到慢阻肺稳定期的患者，这些患者的主诉为慢性咳嗽、咳痰，多年伴有呼吸困难，这种呼吸困难逐年加重。经过肺功能检查，不少患者的肺功能重度甚至极重度受损，也就是说他们失去了早期治疗的机会。此时往往采用药物控制来减缓肺功能下降的速度，比较重要的药物有舒利迭（沙美特罗/氟替卡松）（50微克/500微克）、信必可（福莫特罗/布地奈德）（4.5微克/160微克）联合思力华（噻托溴铵）（18微克），而极重度患者需要予以家庭吸氧治疗。
当因感染诱发慢阻肺急性发作时，门诊治疗措施有限，主要是抗感染、皮质激素和茶碱静脉治疗，缓解后则恢复平时的规律治疗，严重或治疗无效则需及时住院治疗，措施包括雾化激素治疗和无创通气甚至气管插管有创通气以改善呼吸功能。
除了上述治疗外，不管肺功能损害程度如何，对吸烟者必须劝其戒烟，难以戒断者可以服用新型非尼古丁类药物畅沛(伐尼克兰)。
预防慢阻肺
FP记者：对于慢阻肺该如何预防？
吴主任：预防慢阻肺主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。
吸烟是最主要的高危因素，慢性阻塞性肺疾病患者中约90％有吸烟或曾有吸烟史，吸烟者易于忽视早期症状如咳嗽、咳痰和活动后气促等，因为吸烟本身就容易引起长期反复的咳嗽排痰，从而掩盖了慢性阻塞性肺疾病的早期症状，引起肺功能持续损伤及气流阻塞不断加剧。戒烟是减缓慢阻肺进展的唯一有效措施，越早戒烟，对改善肺功能越有益。在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止慢阻肺的发生和发展。
控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，可能有助于减少以后慢阻肺的发生。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、卡介菌多糖核酸等对防止慢阻肺患者反复感染可能有益。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。
此外，有慢阻肺高危因素的人群应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现慢阻肺并及时予以干预。慢阻肺的早期发现和早期干预重于治疗。
营养方面，同样要求应达到理想的体重，同时避免过高碳水化合物饮食和过高热量摄入，以免产生过多二氧化碳。【111142】
