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【关键词】胫骨平台陈旧骨折；关节面缺损；髂骨移植 1 临床资料与方法 1．1 临床资料 本组11例患者，男10例，女1例。年龄20~41岁，平均37．4岁。造成陈旧骨折畸形愈合的原因：3例因皮肤严重挫伤失去急症手术时机；4例在基层医院单纯行外固定治疗，过早负重所致；1例急诊漏诊，待膝关节疼痛、外翻畸形时才确诊；3例手术失败所至。手术距受伤时间6~32周。骨折类型均为Schatzker2型。全部患者均合并外侧半月板损伤。临床检查及术中未发现侧副韧带及交叉韧带损伤。
1．2 手术方法 取膝关节前外侧入路，探查半月板及交叉韧带损伤情况，本组2例半月板嵌入骨折断端、1例卡入股骨髁间窝、其余均严重损伤，均予切除。充分显露胫骨外髁，塌陷区均有不同程度的软骨缺损。判断原骨折大致部位，以骨凿凿开，清除纤维组织及软骨缺损区，如软骨缺损位于外侧平台的中心，同时胫骨髁边缘完好，环行切除。如靠近胫骨髁边缘的软骨亦有损害，则连同边缘一起作楔型切除。在对侧髂前上棘近侧2~3 cm处切取同样形状及大小髂骨全板，如为环行则不包括髂嵴，而楔型骨块则包括髂嵴。以髂骨内板重建关节面，外板钻孔以利愈合。移植的髂骨高出周边软骨2 mm，以2枚克氏针固定，再以3枚6．5 mm松质骨螺钉成品字型固定，或AO支撑钢板固定。术后带膝关节铰链的外固定支具固定患膝屈15°，第2天即行股四头肌主动收缩锻炼，第3天起被动屈伸膝关节1次/d，3周开始下肢关节持续被动活动装置（CPM） 辅助锻炼。3个月后双拐保护下轻负重练习。
2 结果
本组11例全部随访，时间13个月~6年，平均5年2个月。根据Rasmussen功能评分，总分30分，其中主诉占12分(包括疼痛、行走能力各占6分),体征占18分(伸直6分、膝关节活动范围6分、稳定性6分)。优：27~30分，良：20~26分，可：10~19分，差：10分。本组优5例，良4例，可1例，差1例，优良率77．7%
3 讨论
胫骨平台骨折后，关节软骨的塌陷与损害、平台增宽使股胫关节对合不良，是发生创伤性关节炎的主要原因。骨折后关节软骨损伤的修复与替代是目前仍未解决的难题。Marvin等用同种异体骨软骨移植治疗膝关节退行性关节炎，其中包括了胫骨平台骨折后的软骨缺损。而排异反应、感染等却是难以解决的并发症[1]。自体骨移植修复关节内骨折的软骨损伤已有几十年的历史，1957年Lord CF等报告了2例用自体髂骨修复胫骨平台，也获得满意疗效[2]。近年来， 李宜照等用带骨膜髂骨移植治疗胫骨平台粉碎骨折，其优良率为65%[4]。
以上报道均治疗新鲜骨折，而应用自体植骨修复陈旧骨折的软骨缺损却少有报道。膝关节表面置换及单髁置换似乎是解决这一问题的途径，但全关节置换青壮年患者却难以接受，单髁置换并发症过多。本组11例均为青壮年，全部是胫骨外侧平台陈旧骨折畸形愈合或愈合不良，骨折特点为外髁劈裂增宽、负重的中心区粉碎塌陷。患膝疼痛，伴不同程度的功能障碍。因不能接受关节置换，而选择自体髂骨重建术。手术力求恢复外侧平台的宽度，彻底切除塌陷变性的软骨，植骨时骨块高出周边正常软骨2 mm。防止日后练习活动时，尤其负重时再次塌陷。髂骨内板重建软骨面，外板多处钻孔，以利与周边松质骨尽早愈合。骨块下方填充松质骨，用两根克氏针固定植骨块。因陈旧骨折粉碎块已大部愈合，固定时较新鲜骨折容易。骨质量好时，可用6．5 mm AO松质骨加压螺钉固定。最好选用三根成三角形固定，一般稳定可靠。如骨质疏松，应选用AO支撑钢板固定，避免再次移位。术后带膝关节铰链外固定支具固定，早期练习股四头肌收缩。第3天换药时轻手法被动活动膝关节1次，以后每天如此活动1次。3周后，开始主动练习活动，并辅以CPM机加强功能锻炼。术后早期有限被动活动关节，既能防止粘连又不会过多干扰骨折部，因此时关节尚较滑动。否则，待关节粘连后再行活动，反而使力过多集中在骨折部位引起内固定松动。术后3个月，可在双拐保护下逐步练习负重，根据X线片表现决定弃拐时间。
本组应用自体髂骨重建关节面，结合术后早期、积极、有限度的康复锻炼，获得较好效果。使此类患者获得一个基本无痛、又有一定功能的关节。推迟了创伤性关节炎的发生，对疗效较差的患者也为以后的表面置换创造了条件。是目前治疗青壮年患者胫骨平台陈旧骨折可供选择的方法。
参考文献
1 Rasmussen PS.Tibial nolylar fracture:impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment.J Bone Surg(AM),1973,55:1331-1350.
2 Lord CF,Gebhardt MG, Tomford WW,et al.Infection in bone allograft,incidence,nature and treatment.J Bone Joint Surg(AM),1988,70：369.
3 黄立新.同种同治疗骨缺损20例疗效观察.苏州医学院学报，2000,20(7)：638-640.
4 李宜照.带骨膜移植内固定治疗胫骨平台粉碎性骨折20例，中华创伤杂志，2000，16：11.
