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[关键词] 护理文书；质控 [中图分类号]R197.3[文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2009）02（a）-071-01 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭依据[1]。在临床工作中，由于护理人员工作繁忙、疲劳，记录常流于形式，得不到预期的效果。因此，本院护理部把护理记录作为一项持续质量改进项目来抓，在院内成立护理病历质控小组（4名护长、4名护士），把持续质量改进用于护理文书书写的管理中，取得了满意的效果。
1方法
护理质量改进是新时期医院质量管理发展的重点[2]，它是以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理。基本方法是应用计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个阶段不断循环，不断提高的螺旋式上升过程。
1.1计划阶段（P）
1.1.1调查方法2008年1月～2008年6月中内、外、妇、儿4个科室随机抽2名护士及15份病历进行现场调查和查阅并进行资料分析。
1.1.2调查结果①对护理记录的重要性认识不足，普遍认为病人能得到实际护理就是效果，写了也没人看，加上护士人力不足，导致做了不记、多记或少记，记录日期或时间写错，眉栏漏项、错页等；②护理记录不规范，主要有涂改、错别字，标点符号运用不当，描述病情没有运用医学术语，口语化；③记录泛化，基础理论知识的掌握和运用能力不强，突出表现为过分繁杂或简单化，千篇一律，不能反映个性化病情；④记录依赖性强，抄袭医疗记录，主诉、治疗多，具体实施的护理活动少，缺乏主动思维和整理能力；⑤对潜在的法律问题评估不足，刻板照搬，盲目书写，记录不连贯，跨日期的护理记录表达不清，忽略病人的个体差异，医院的技术条件等因素；⑥护理记录手段落后，刻意讲究格式，失去真实性。
1.1.3设立标准护士对护理记录有全面的认识，能够正确及时书写护理记录，不把护理记录当成心中的“包袱”而被动去完成，统一表格，规定标准，完善考核标准。
1.2执行阶段（D）
护理部重视这项工作，派护理骨干到上级医院学习，请专家对全院护士多次举办有关法律、法规的培训（如《护士条例》、《医疗事故处理条例》等）。针对护理记录中容易出现的问题和典型的纠纷案例进行剖析，提高护士对护理记录书写重要性的认识。
护理记录质控小组成员再结合反馈给每位护士，并针对存在问题组织护士自找误区，分析、学习（学习内容有法律、法规以强化法律意识，重视护士的再教育，加强业务学习，提高业务水平）。
1.3检查阶段（C ）
针对目标让每位护士在质控过程中能参照标准来解决小循环中的问题，各科组织护士自查，质控小组不定期抽查护理记录，评价护士对护理记录的管理情况，发现问题及时给以指导并定出整改措施。
1.4处理阶段(A)
2008年6月，我们再次按此方法进行调查，病历质控小组在调查结果的基础上总结经验，找出此流程的优缺点，将解决的问题纳入规范中，未解决的问题纳入下一个PDCA的循环中，使PDCA的循环不断运转[3] 。
2结果
见表1。
3体会
应用持续质量改进的原理实施护理管理，使护理管理内容有章可依，改进护理项目的质与量可监控。
以人为本，全员参与的检查方式体现了全员参与质量管理的原则，有利于改变传统的被动应付检查的现象。
过程监控是终末质量评价的改进，它更有助于使质量控制关口前移[4]。
持续质量改进改变了传统的事后管理的回顾性个案分析方式，而是采用持续的针对具体过程问题的质量评估方法进行质量改进，从而提高质量。是确保护理质量不断保持高水准的先进方法[5-7]。
[参考文献]
[1]张晓萍.新形势下护理记录中的问题及管理思考[J].实用护理杂志，2003，19（8）：68.
[2]黄慧英.医疗质量保证的国际趋势[J].国外医学・医疗管理分册，1999,16（1）：125-126.
[3]李放军，胡立珍.PDCA循环法在护理文书管理中应用[J].中国实用护理杂志，2004，20（9B）：73-74.
[4]王建荣，张黎明，马燕兰，等.临床护理过程质量评价指标体系的设立[J].中华护理杂志，2005，40（10）：724-726.
[5]颜坤.护理病历中存在的问题及防范对策[J].中国医药导报,2008,5(14):149-150.
[6]沈晓华.护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策[J].中国医药导报，2008，5（26）：148-149.
[7]阿达来提・买买提.护理文书书写存在的问题及对策[J].中国现代医生,2008,46(6):127.
（收稿日期：2008-12-09）
