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[摘要] 通过对12例低血糖并发昏迷误诊为脑血管意外患者的临床资料进行回顾分析。探讨低血糖并发昏迷误诊为脑血管意外的原因。最终认为诊疗者对该病的认识不足和采集病史困难是本病误诊的主要原因。所以临床医生应加强对本病的学习,并能灵活运用到实际工作中去,对昏迷患者要有高度的敏感性,这样才能减少误诊。
[关键词] 低血糖;昏迷;误诊;临床分析
[中图分类号] R587.2 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-113-02
低血糖症是一组多种原因引起的以血浆葡萄浓度过低,致交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8 mmol/L作为低血糖症的标准[1]。低血糖并发昏迷是低血糖较为严重的并发症,其临床表现与脑血管意外极为相似,如不及时识别和诊疗,将引起不可恢复的脑损伤,甚至危及生命。现将本科近年来收治的12例低血糖并发昏迷误诊为脑血管意外患者的临床资料进行系统性回顾分析如下:
1 资料
1.1 一般资料
本组12例患者,男9例,女3例,男女比例3∶1。年龄60～77岁,平均66.2岁。本组患者有糖尿病史7例,均为2型糖尿病,发病前均有口服降糖药物或肌注胰岛素史。有高血压病史、并常规服药者6例,有脑血管意外史4例,平素身体健康或不曾患慢性疾病的2例。
1.2 临床表现
本组12例患者就诊时均有不同程度的意识障碍,以失语为首发症状。体检:浅昏迷4例,中度昏迷5例,深度昏迷3例。四肢不规则抽搐3例,一侧肢体偏瘫4例,双侧锥体束征4例,单侧锥体束征1例。
1.3 误诊情况回顾
12例患者入院后,根据患者家属的简单陈述和医生对患者的体检,首先都考虑为脑血管意外。脑梗死5例,脑溢血7例,立即给予相应的对症处理。同时择时行脑CT检查,结果未见异常。其中3例初诊为脑梗死,患者6 h后再次复查,无异常。随后立即检查血糖,多在0.08～2.20 mmol/L之间。修正诊断为:低血糖并发昏迷。并及时调整治疗方案,短时间内患者临床症状改善并逐渐好转。
2 讨论
脑细胞所需要的能量几乎完全来自葡萄糖。当低血糖时,脑组织主要依靠本身储备的糖原及肝糖原分解来维持代谢,而脑组织本身所储备的糖原很有限,仅为800 mg/dl,尤其大脑皮层只有73 mg/dl[2]。且当血糖低于2.8 mmol/L时,胰岛素分泌受抑制,升糖激素分泌增加,出现交感神经兴奋症状,严重时可出现大脑皮层抑制,骚动不安、强直性惊厥、锥体束征阳性。最终累及延髓,出现昏迷。本组12例患者均为老年人,且有7例糖尿病患者发病前均有口服降糖药物或肌注胰岛素史。所以,当临床出现昏迷时,应考虑到低血糖昏迷的可能。老年人的机体代谢相对缓慢,当服用一些半衰期较长的药物,极易发生严重低血糖,而且表现多以昏迷为主[3]。低血糖昏迷有很多的个体差异,有些人尽管血糖低于2.8 mmoml/L,但不出现昏迷,可能与机体代偿和长期适应有关。本组有2位患者平时身体健康,昏迷后检查血糖仅为0.08 mmoml/L,治疗过程中,动态监测血糖,当患者血糖在1.6 mmoml/L时患者意识完全清楚。说明该患者机体对低血糖的耐受有一定能力。在进一步检查中证实,这两位患者均为胰岛素瘤患者。本组中也有一位患者的即时血糖为3.1 mmoml/L,经过多次头颅CT检查,排除脑血管意外,后在试验治疗过程中确诊为低血糖。所以在实际工作中必须不断的探索,避免墨守成规、生搬硬套,结果易产生误诊误治。
本组12例患者被误诊的原因主要有以下几个方面:①患者就诊时处于昏迷状态,不能提供详实的病史。②症状和体征与脑血管意外极为相似。③高血压病史误导了医生的视线。④基层医院影像检查手段有限,很多患者不能即时做CT检查。⑤诊疗者对低血糖并发昏迷的认识不足。避免误诊策略:加强对本病的认识,建立低血糖的概念[4],对于昏迷且年龄大于60岁的患者,不管平时有无糖尿病病史,都不要除外低血糖的可能性,特别是有糖尿病病史、发病前胃肠功能紊乱、腹泻的患者,或饥饿状态下做重活或剧烈运动的患者,空腹大量饮酒的患者,或近一段时间合并全身感染者,出现昏迷时首先要考虑到低血糖昏迷[5]。认真采集病史,患者昏迷是采集病史的一大障碍,但可以通过了解亲属,基本可得到详实的病史,本组有1例患者,笔者在2次采集病史时,患者家属说患者最近吃一种中草药偏方,每次饭前要喝两碗约800 ml的方剂。这显然是吸入不足性低血糖。诊断时要思路开阔,充分运用现代化理化检测设备。老年性患者昏迷原因往往很多,所以,对患者的辅助检查要尽量全面,同时也要正确解读理化结果,密切结合临床症状和体征,必要时可进行实验性治疗,给予患者50%葡萄糖40～100 ml静脉推注,然后观察患者的意识[6]。总之,做到不武断、勤会诊,这样才能减少误诊误治。
[参考文献]
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[2]李文霞,吉沛.老年人低血糖昏迷误诊为急性脑血管病18例分析[J].疾病监测与控制杂志,2009,10(3):604-605.
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[6]黄汉伟.老年糖尿病并低血糖昏迷20例的探讨[J].中国现代医生,2009, 47(11):33.
(收稿日期:2010-03-03)
