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文章编号：1009-5519（2008）09-1367-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 气胸是临床常见急症，典型者诊断并不困难，但慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发气胸时，常会因临床表现不典型、合并症多而出现误、漏诊，严重者常导致死亡。现将我院2004年1月~2006年10月诊治的68例COPD并发气胸的资料分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：68例中，男60例，女8例，年龄50~84岁，平均64.5岁。10例有矽肺病史，5例有肺结核病史，6例有支气管哮喘史。60例有肺气肿，12例有肺大泡，9例曾2次患自发性气胸。3例合并肺癌，38例有肺心病史，62例患者有吸烟史。发病季节：春季3例，冬季24例，秋季26，夏季15例。
1.2 诱发因素：呼吸道感染24例，用力咳嗽屏气18例，用力排便8例，劳动负重10例，不明原因8例。
1.3 临床特点：多表现为突发或渐进加重的呼吸困难及发绀，常伴有端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、表情紧张等，其中剧烈胸痛10例，胸部隐痛不适28例，胸闷、心慌48例，休克6例，右心衰36例，意识障碍3例。肺部体征：60例有肺气肿征，52例双肺布满或散在哮鸣音，肺部湿性�音58例，56例明显气管移位及患侧呼吸音减低，12例无典型气胸体征。心电图：均有窦性心动过速，肺性P波36例，房性早搏14例，异常Q波6例。血气分析提示均存在不同程度的2型呼吸衰竭：PaO2>40 mmHg 40例，30 mmHg 21例，130 mmHg 3例。胸部X线片：肺压缩10%~95%，其中局限性气胸21例（30.9%），单侧64例（94.1%），双侧4例（5.9%）。有11例经闭式引流排气后不能良好解决呼吸功能而采用呼吸机通气治疗（16%）。
1.4 诊断：68例均符合COPD的诊断标准[1]，经胸部X线或CT确诊为气胸，以陶氏分型法[2]分型：单纯型23例（33.8%），交通型38例（55.9%），张力型7例（10.3%）。
1.5 误诊情况：误诊为COPD或肺心病急性发作8例，肺大泡3例，支气管哮喘2例，急性心肌梗死4例，误诊率达25%，误诊时间2~24 h。
1.6 治疗与转归：所有患者在吸氧、抗感染、祛痰、支气管解痉的基础上，根据气胸类型分别予以胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流排气，其中23例单纯型采用胸腔穿刺抽气，抽气2~3次后，气胸缓解。所有交通型及张力型气胸均采用胸腔闭式引流排气，引流时间3~45 d，平均15 d。所有误诊患者在入院后2~24 h均及时纠正诊断，并予以上述治疗措施，均病情缓解。68例患者无一例死亡。
2 讨论
COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎症及肺气肿的病理变化，由于长期的气道炎症病变，形成细支气管不完全阻塞，以及纤维组织增生牵拉使支气管管腔扭曲变形，远端肺泡张力增高，形成肺气肿泡。当咳嗽、呼吸道感染或用力时气道内压增高，肺气肿泡破裂导致气胸的发生。这类患者由于反复肺部感染，或肺结核，或尘肺时，常可累及胸膜导致胸膜不均匀的粘连，当发生气胸时，易形成局限性气胸，并且胸膜裂口易形成单向活瓣，形成张力性气胸。本组病例中，局限性气胸21例，占30.9%，单纯型23例，占33.8%，交通型38例，占55.9%，张力型7例，占10.3%。
COPD并发气胸时，常有胸闷、气促、喘息、呼吸困难、胸痛、双肺哮鸣音、双肺呼吸音低、气管移位等临床表现，与COPD或肺心病急性加重期、肺大泡、支气管哮喘、急性心肌梗死较为相似，临床上极易出现误漏诊。本组误诊为COPD或肺心病急性发作8例，肺大泡3例，支气管哮喘2例，急性心肌梗死4例，误诊率达25%。因此当COPD患者发生进行性呼吸困难加或胸痛，不能单纯以原发病解释，并经抗感染、支气管解痉、纠正心衰、大剂量激素、扩张冠状动脉、抗凝等治疗无效时，应考虑并发气胸的可能，及时行胸片或胸部透视，必要时可行胸部CT，以明确诊断。
COPD患者年龄大，肺功能差，合并症多，即使少量气胸，也可出现极严重的病情，如未及时诊断及治疗，常易导致死亡。因此COPD并发气胸治疗的关键是及时排气减压，改善肺功能。排气方法主要根据气胸类型来选择，但COPD并发气胸多以张力型和交通型为主，故以胸腔闭式引流排气为主。如在胸腔闭式引流后仍有严重的低氧血症，可用呼吸机辅助呼吸。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453.
[2] 陶仲为.自发性气胸治疗方法的商榷[J].中国实用内科杂志，1994，14（4）：240.
收稿日期：2007-12-19
