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[摘要]感染性疾病没有随着抗感染治疗时代的到来而匿迹。常见感染病原谱的变迁、耐药菌和易感人群的不断增加,又向人类提出了挑战。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》公布。临床微生物实验室帮助临床做好感染性疾病的救治工作显得十分迫切。
[关键词]微生物检验;抗菌药物;规范化
[中图分类号]R446.5
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)07-0054-01
2004年8月由国家卫生部等单位发布了《抗菌药物临床应用指导原则》,明确规定诊断为细菌感染者,方有指征应用抗菌药物,尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌耐药敏感试验结果选用抗菌药物。今年3月25日《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》公布实施。顺应合理使用抗菌药物的需要,微生物实验室的工作必须加强。
选择微生物检验项目、标本采集和运送方法直接影响标本的检验质量。对病原的检出是确诊感染性疾病的主要依据。标本采集与处理不符合要求,则细菌培养的结果毫无意义,甚至使检验结果误导临床,延误对患者的正确治疗,会造成严重后果。微生物检验质量控制的主要内容之一,就是对标本采集的规范化。对不同的标本进行微生物培养及采集、运送应严格按照医政司颁布的操作规范进行。
目前从标本采集到给临床以明确的病原学诊断和抗生素敏感试验结果费时较长,需要2～3d甚至更长,此时病人的病情已发生了变化,检验报告对于治疗而言失去了一定的价值。为让临床医师及时了解病原学检验情况,要建立微生物检验分级报告制度即先报告涂片染色结果,再依次报告培养、鉴定和药敏结果以及耐药菌的初筛、确认结果[1]。临床标本直接涂片检查对快速诊断或提示某些感染有实用价值,要作为临床微生物实验室检验常规步骤开展。病原菌的培养检出,对于感染的确诊,抗菌药物的选用和治疗效果有重要意义,结合临床考虑有特殊病原的可能时(如厌氧菌、结核杆菌、真菌等),应采用特殊培养基提高阳性率。血培养时如病人已接受抗菌药物治疗,培养基内需加入抗生素吸附装置。痰标本接种3种培养基,即血、巧克力、麦康凯琼脂培养基。腹泻病人肠道病原微生物的检测,根据世界卫生组织(WHO)腹泻病纲要和我国卫生部临床检验中心有关操作规程进行。日常工作需设计合适的质控频率进行质控。质控菌株与常规标本一起进行,不能为质控菌株设计单独操作程序,不能专人专做。质控标准菌株的特性发生改变时要及时更换,在做生化和免疫试验时一定要设立阴、阳性对照。参加室间质控评比,不断提高技术水平。及时更新程序性文件,完善实验室质量保证体系。采用先进技术,做好病原微生物快速检测和鉴定工作。近年来,病原菌的检测已向标准化、微量化和快速简便方面发展,随着现代分析技术和分子生物学技术的发展,气相色谱、单克隆抗体、核酸杂交、PCR扩增等技术,已用于病原微生物的快速检测和鉴定。
卫生部规定我国抗菌药物敏感试验遵循NCCLS文件进行,随着细菌对抗菌药物耐药性的增加、新药的研发、人们对抗菌药物药理学的深入认识以及药敏试验方法的不断拓展,NCCLS文件也在不断更新,对惯用的K-B法的适用范围、局限性、影响因素、质量控制等要有足够的认识,做到抗菌药物敏感试验的规范化[2]。耐药性基因检测能早期指导临床医师治疗用药,准确判断MIC折点。快速鉴定慢生长细菌的耐药性,对一些不能培养或不易培养的微生物,耐药性鉴定尤为重要。现在氨基糖苷类耐药基因、β-内酰胺药物耐药基因、氯霉素耐药基因、大环内酯类耐药基因、喹诺酮耐药基因等的检测都有了较为先进的方法。但是,检出细菌某种耐药基因,并不表明该细菌一定对这种药不敏感,因为该细菌的这种耐药基因不一定得到表达。临床微生物室的另一项重要任务就是实施长期的、区域性的耐药监测,现在很多微生物实验室都已实行了自动化分析和WHONET软件的应用,通过分析,可以发现本医院、本地区的抗生素耐药特点和耐药趋势,鉴别医院内耐药株的暴发流行和发现一些耐药机制的特征,并可与国内耐药监测网进行合作与沟通,对于指导临床经验用药,制定适合本地区抗生素使用策略有重要意义。
临床科室对微生物检验重视不够,标本送检率低,是我国当前临床微生物室面临的突出问题。微生物室要调研和反省,特别要提高感染性疾病的病原学诊断水平,向临床提供有价值的信息。微生物实验室的质量通过正确的操作和质控来实现,更需提高工作人员的认知能力。微生物检验中会遇到一些不常见结果或一些散在发生的错误,例如试验中发现的少见菌、从未见过的药敏表型、污染率的增加等,一些质控方法难以检查出来,一个受过充分培训、能够严谨地分析实验结果的工作人员,会对这些现象质疑,及时纠正,保证结果的准确可靠。近年来,国际上临床微生物检验技术有较大发展,微生物检验技术及细菌耐药性研究进展日新月异,我们需加强自身学习,积极宣传病原学和细菌耐药性方面的新进展,协助临床医师理解微生物检测和耐药性监测结果的意义,同时听取临床医师对微生物实验室的意见和建议,最大限度地发挥微生物实验室在抗菌药物规范化使用中的作用,最大程度满足临床诊断、治疗需要,当好临床抗菌药物选用的参谋。
