【www.zhangdahai.com--毕业生自我鉴定】
【摘要】目的:目前早期炎性肠梗阻诊断明确后均提倡保守治疗,我们探讨在确定保守治疗方案后对比早期使用生长抑素(思他宁)和未使用生长抑素(思他宁)治疗效果和临床意义。结果:观察组10例EPIBO患者较对照组10例患者病情程度缓解较好,从而在保证疗效的同时,节约了医疗费用,较早缓解了患者痛苦。
【关键词】炎性肠梗阻;诊断;生长抑素
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.038 文章编号:1006-1959(2010)-05-1070-02
炎性肠梗阻概念:术后早期炎性肠梗阻(Early Postoperative Inflammatory Ileus,EPII)发生在腹部手术后早期,系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻,腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤。腹腔内炎症指无菌性炎症如腹腔内积血、积液或其它能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。在诊断EPII之前必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。
1.资料与方法
1.1 一般资料:收集我科2008年1月-2009年10月收治的EPIBO患者20例,其中男10例,女10例;年龄37～71岁,平均年龄49岁;其中结肠癌8例,直肠癌9例,阑尾炎2例,肠梗阻出现时间:术后1周内28,术后第2周内11例,术后2周后9例;全部为首次腹部手术。
1.2 临床表现:均有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐。肛门停止排便、排气。肠鸣音减弱。患者腹部X线透视或腹部X线平片均可见小肠有液平或多处不同程度的积气、积液表现,CT检查可见肠壁水肿增厚,肠袢成团。
1.3 诊断标准:1)近期有明确的腹部手术创伤史,梗阻症状多出现于术后2周内;2)术后多有一段肠功能恢复期,已有肛门排便、排气,并开始进食,但再次出现梗阻症状;3)症状多以腹胀为主,多呈对称弥漫性,腹痛相对较轻,可伴有恶心呕吐及肛门停止排便、排气,腹壁软或柔韧,腹部多有压痛,无明显反跳痛,部分可触及压痛性包块,叩诊实音,肠鸣音减弱或消失,大多听不到金属音或气过水声;4)肠梗阻症状很典型,病情一般较平稳,不呈进行性加重;5)腹部X线透视或平片可见多个液气平面,并有肠腔内积液的现象,但无孤立巨大的肠袢,CT扫描可见肠壁广泛增厚,无局部狭窄部位;6)经过保守治疗绝大多数能缓解治愈[2-3]。
1.4 分组及治疗方法将20例患者随机分为观察组及对照组。分别给予不同的治疗方法。对照组常规保守治疗:1)禁饮食或持续有效的胃肠减压。2)纠正水、电解质与酸碱失衡。3)全胃肠外营养,按84～105kJ/(kg•d)给予静脉滴入,其中葡萄糖2～4g/(kg•d)、脂肪1～1.5g/(kg•d)、氨基酸0.6～1.5g/(kg•d)、氮量0.1～0.25g/(kg•d),另补充电解质、维生素和微量元素,使胃肠道休息并纠正其营养不良状态。4)选择恰当时机做泛影葡胺造影检查。5)必要时应用抑酸剂。6)电针足三里穴位,每日2次,每次30min。7)肠功能开始恢复后加用肠内营养制剂,先从小剂量开始,或者先给予糖盐水鼻饲,如果出现明显腹胀等症状,应及时停止。一般提供126～146kJ/(kg•d)非蛋白热卡,其中15%～40%的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供,热氮比一般为100～150∶1,维持患者的基本营养。8)腹部理疗。观察组除给予上述治疗方法外,立即加用生长抑素(思他宁)以250μg/h的速度持续静脉输注,维持3-7天持续给药,维持血药浓度稳定。生长抑素可以大幅度减少消化液的分泌,如在TPN基础上使用生长抑素,可使消化液分泌量减少90%,这既可减轻肠道负担,更有助于非手术治疗的成功。生长抑素用于治疗无绞窄性肠梗阻的作用在于减少胃肠道分泌,减轻梗阻近段肠腔内液体的淤积和肠腔的扩张,有利于肠壁水肿的消退、循环的改善,有助于减轻症状,维持水、电解质平衡,也有利于肠壁炎症的消退,肠腔的再通。再给予地塞米松10mg静脉滴入,每日1次,持续1周。
1.5 治愈标准:腹胀、腹痛消失,肛门恢复排气排便,腹部柔软,坚韧感消失,肠鸣音正常,恢复饮食后梗阻症状不再出现,24h鼻胃管引流液少于400mL,不含胆汁,停用生长抑素后症状没有反弹[3]。
2.结果
20例患者均采用保守方法治愈,无中转手术病例。持续胃肠减压时间平均为10d(3～15d),治疗后观察组2～4d腹痛、腹胀开始明显缓解,4～5d开始排气、排便。观察组治愈时间平均9d(7～19d),对照组平均13.5d(8～29d),出院时营养状况较入院时均有显著改善,全部恢复正常饮食,脱离药物治疗。
腹胀腹痛缓解时间(天)肛门排气排便时间(天)治愈时间(天)
观察组2-44-59
对照组7-810-1513.5
3.讨论
EPIBO保守治疗方案中,生长抑素可有效抑制胃肠道激素释放,减少胃肠消化液分泌及肠内炎性渗出,同时可减轻肠腔消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变,有利于肠壁血液循环的恢复,加速炎症的消退,减轻肠壁水肿,促进肠蠕动的恢复;地塞米松具有抗炎、减轻术后肠管粘连的作用,并能促进肠壁水肿的消退。因此我们探讨患者真的明确EPIBO后根较早使用生长抑素可减少患者的痛苦,缩短治疗时间,使患者早日恢复正常生活与工作,从侧面也减少了患者痛苦。
参考文献
[1] 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志,1998,18(7):387.
[2] 童仕伦,罗建飞.术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗[J].腹部外科,2006,19(6):332-333.
[3] 朱维铭,李宁,黎介寿,等.术后早期炎性肠梗阻的治疗[J].中国实用外科杂志,2002,22(4):219-220.
[4] 李凤霞,吴延华,孙姜鹰.术后早期炎性肠梗阻49例[J].中国现代普通外科进展,2004,7(1):62.
[5] 李幼生,黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志,2006,26(1):38-39.
[6] 朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):456.
[7] Shih SC,Jeng KS,Lin SC,et al.Adhesive small bowel obstruction:How long can patients tolerate conservative treatment[J].World J Gastroenterol,2003,9(3):603-605.
[8] 翟保平,任金祥.术后早期炎性肠梗阻81例诊治体会[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):467-468.
[9] 龚剑峰,朱维铭,李宁,等.激素和营养支持联合治疗术后早期炎性肠梗阻[J].中华普外科杂志,2005,20(4):257-258.
[10] 苏保宁.保守治疗术后早期炎性肠梗阻20例[J].中国现代普通外科进展,2006,10(1):65.
[11] 李起,张建江,刘洋.术后早期炎性肠梗阻的临床分析[J].中华消化外科杂志,2007,6(2):104-106.
