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【摘要】老年人肺部感染是一种常见病、多发病,严重危害人们健康。本文研究的目的探讨老年人肺部感染临床表现的特性,提高对老年人不典型肺部感染的认识。方法:对2008年1月-2009年12月住院的186例不典型老年肺部感染患者进行回顾性分析。分析总结了近2年我科老年肺部感染患者的临床特点及病原学特点,合理选择药物治疗的方法。
【关键词】老年人;肺部感染;临床分析;诊断
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.036 文章编号:1006-1959(2010)-05-1068-02
Analysis of clinical characteristics of elderly patients with pulmonary infection ZHAO Chen-feng
【Abstract】Elderly pulmonary infection is a common and frequently-occurring disease,seriously endangering people"s health.This study aims to explore the clinical manifestations of pulmonary infection in older properties to raise awareness of the elderly are not the typical understanding of pulmonary infection.Methods:In January 2008-2009 year in December is not a typical hospital 186 cases of elderly patients with pulmonary infection were retrospectively analyzed.Analyzed and summarized for nearly two years,our department pulmonary infection in elderly patients with clinical features and etiological characteristics of rational choice drug treatment methods.
【Key words】The elderly;Pulmonary infections;Clinical features;Analysis
老年人肺部感染的临床特点及治疗(pdf)随着社会的老龄化,肺炎严重威胁老年人的生命健康。有资料显示,16%以上的老年人直接死于肺炎,它是仅次于心血管病、恶性肿瘤之后引起老年人死亡的第3位元凶,并且有随年龄增大而增高的趋势。且老年人肺炎的漏诊率和误诊率逐年增高。为了更好地关注老年人的生命健康和提高老年人生活质量,本文就2008年1月~2009年12月我院收治的186例不典型老年人肺部感染患者进行回顾性分析。拟对老年人肺部感染患者药物治疗临床分析,充分重视和运用药敏测试资料指导临床用药。
1.临床资料
1.1 一般资料:186例中男98例,女88例,年龄为60~95岁之间,发病季节以秋末冬初为主。发病诱因大多为受凉和上呼吸道感染。伴有一种或一种以上原发病者73例,其中慢阻肺37例,脑血管疾病后遗症24例,恶性肿瘤12例。186例老年人肺部感染的诊断主要依靠临床表现和胸部X线检查。
1.2 临床情况:186例老年人肺部感染的临床表现主要为咳嗽、吐痰、胸闷、气急、发热、食欲减退,少数可表现为口唇紫绀、胸痛、痰中带血。肺部体征以湿性罗音为主,多位于肺底部。有12例无呼吸道感染的症状,其中8例表现为上腹痛,6例表现为急性胃肠炎的症状。4例急性起病,23例亚急性起病,6例起病隐袭,逐渐加重,初期均伴有发热,体温37.6℃~40.0℃,胸部X线显示单侧或双侧的单个或多个节段、叶及全肺肺炎,病程持续时间≥2周,病灶随抗感染治疗转变,好转或加重,迁延不愈,病情复杂多变,抗生素耐药情况多见。并发呼吸衰竭21例,其中部分病例开始为Ⅰ型呼吸衰竭,随着感染病情加重,演变成Ⅱ型呼吸衰竭。肺部感染5d发现胸腔积液10例,且为少量胸腔积液,随着感染病情加重,胸腔积液量增加9例,肺部感染2周至1月期间发现胸腔积液13例,且胸腔积液量已在中等量以上。以单侧胸腔积液出现,随肺部感染病情加重转为双侧胸腔积液7例,部分病例发现有胸腔积液时已表现为双侧性,其中双侧少量胸腔积液3例,一侧中等量或以上另一侧少量胸腔积液6例,一侧中等量另一侧大量胸腔积液或双侧中等量或以上胸腔积液7例。12例胸腔穿刺结果显示外观清亮、淡黄,为漏出液,其中5例在治疗过程中胸液蛋白含量增加,≥30g/L;2例胸液混浊、黄色,为渗出液;3例介于漏出液与渗出液之间。胸水细菌培养全部无菌,肿瘤细胞学检查阴性。肺部感染期间,诱发不稳定型心绞痛10例,充血性心力衰竭10例,血浆白蛋白减低22例,最低下降至24g/L。
1.3 胸部X线表现:本组老年人肺部感染X线显示的阴影为小片状、大片状、斑片状及网状。分布部位以右肺下叶为主者83例,占45.0%,左下肺野32例,占18.0%,双下肺野46例,占25.0%,其它部位25例,占14.0%。
1.4 实验室检查白细胞:白细胞大于10×109/L以上者134例,占72.5%,痰培养阳性者43例,其中26例为副大肠杆菌,6例为绿脓杆菌,11例为金黄色葡萄球菌,部分患者痰培养有两种以上的细菌生长。
1.5 药敏试验:选用对老年人肺部感染敏感的抗生素,对3代头孢菌素(如头孢米诺)敏感的123例,喹诺酮类药物(如莫西沙星)敏感的110例,青霉素敏感的24例。
1.6 治疗情况:入院后给予经验用药,选用的抗生素主要有哌拉西林钠舒巴坦钠,第3、4代氟喹诺酮类,万古霉素,第3、4代头孢及碳氢霉烯类,然后依据细菌培养及药敏试验及时调整用药,同时给予吸氧、解痉、平喘、化痰、止咳、抗休克、纠正酸碱平衡及电解质紊乱,部分患者给予呼吸兴奋剂、利尿、无创通气治疗,另外,积极治疗并发症及营养支持治疗等综合治疗措施。
2.讨论
抗菌药物方面:耐药是肺炎“难治”的一个重要因素。为防止耐药应强调合理用药。国内外控制抗生素使用的做法有:抗生素分级及按级使用、自动停药、有限药敏报告、停用高耐药品种或定期轮换使用、处方附加用药申请单、结合医疗保险制度等合理限制。近年来关于抗生素药动学/药效学参数指导临床用药的理论值得重视。决定β-内酰胺类、单酰胺类、碳青霉烯类、大环内酯类和克林霉素等疗效的主要参数是血清(组织)中药物浓度高于最低抑菌浓度(MIC)的持续时间占给药间歇时间的百分数(T>MIC%)。T>MIC要超过40%～50%才能发挥治疗作用。决定氨基糖苷类和喹诺酮药物的参数为峰浓度/MIC和曲线下面积(AUC)/MIC即AUIC。在氨基糖苷类,为使临床有效率≥90%,峰浓度/MIC必须达到8～10倍。在喹诺酮类,AUIC与临床及细菌学疗效较峰浓度/MIC关系密切。环丙沙星AUIC≥125方可取得满意疗效。目前有些临床医生习惯于将β内酰胺类如青霉素不加区分地随意提高剂量,如大剂量1日1次给药,而氨基糖苷类仍沿袭1日2次给药,都是不符合药动学/药效学原理的。
若患者不是重症,可选用一般抗生素,如青霉素类、先锋霉素类、喹诺酮类、大环内酯类。若患者高龄,基础状况差,中毒症状重,伴有严重慢性病和肺炎并发症,则可选用强效广谱抗生素,或联合用药,如复合剂(青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂)、第2、3代头孢霉素、阿奇霉素等,对高龄或已有慢性肾功能不全患者禁用氨基糖苷类,应用喹诺酮类药物时,应加强血药浓度监测,密切监测肾功能情况。在治疗老年肺炎的同时应对伴发的基础疾病积极治疗,并维持水、电解质和酸碱平衡,低氧血症者给予氧疗,改善患者的营养,加强支持疗法,长期卧床患者应注意防止下肢静脉血栓形成或肺栓塞的发生。当老年肺炎患者出现严重并发症和中毒症状时,要严密监护。合并感染中毒性休克时,应及时予抗休克治疗,及时纠正心力衰竭、心律不齐,维持心血管状态的稳定,为保持气道通畅和纠正严重的缺氧和二氧化碳潴留者需及时行机械通气治疗。
对于不能进食、昏迷的患者应鼻饲给予充分的高热量、高蛋白、高维生素饮食,酌情给予静脉滴注白蛋白、血浆、氨基酸或高营养液等,保证机体的能量供应。
总之,随着社会的老龄化,老年人群逐渐增多,应重视老年人肺部感染的早期诊断和及时治疗,以利改善其预后,降低死亡率。
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