【www.zhangdahai.com--毕业生自我鉴定】
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1672-4208(2009)05-0062-02 围手术期也称手术全期(术前、术中及术后)，指护士从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈出院这段时期，在这一阶段发生急性肺动脉栓塞存在三个难点：一是诊断困难，二是溶栓治疗时出现出血并发症，三是抢救中易出现弥散性血管内凝血(DIC)。从2000年1月至2098年12月，我院应用溶栓抢救治疗围手术期肺动脉栓塞引起猝死15例，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 分析从2000年1月至2008年12月期间，在我院围手术期发生猝死，临床上高度疑诊急性肺动脉栓塞的患者15例，全部应用溶栓治疗，其中男10例、女5例，平均年龄39.59±12.32岁，猝死前完成的手术为：腹股沟斜疝修补术2例，股骨颈骨折内固定6例，腰椎滑脱修复手术1例，气管切开1例，关节腔镜检查1例，下肢静脉曲张手术2例，子宫颈癌手术1例，前列腺癌手术1例。对所有病人持续进行心肺复苏，主要包括胸外心脏按压、气管插管及应用呼吸机建立人工呼吸，同时应用血管活性药物。心脏恢复跳动后立即中止心脏按压。同时完成持续导尿、胃管插管。
1.2 围手术期猝死患者可疑肺动脉栓塞的诊断 因猝死发生快，抢救争分夺秒，因此肺动脉栓塞做出诊断比较困难，我院的诊断标准是：①病史：有围手术期的手术史，手术前查体记录中无心脏病记录；②心肺复苏过程中，快速完成经食道超声心动图检查显示右心室扩大，心肺复苏成功后应用三尖瓣返流估测的肺动脉最大收缩压大于30 mm-Hg。
1.3 心肺复苏成功标准 心肺复苏后出现自主心脏节律并有自主呼吸，存活大于24 h者为抢救成功。
1.4 溶栓方法 在心肺复苏的前提下，建立单独通道应用溶栓药物，应用重组人组织型纤溶酶原激酶激活物衍生物(rPA)18 mg加生理盐水10 ml静脉推注大于2min，半小时后同剂量重复静脉推注。溶栓开始时建立另一通道持续泵入普通肝素48 h，每小时肝素量750 u，根据凝血系统调整肝素用量。或者应用尿激酶150万u，用生理盐水100ml溶解后，30 min内滴完。根据病情应用其它维持生命体征的药物。
1.5 观察方法
1.5.1 观察内容 观察生命指征、自主呼吸的恢复、血压变化、血氧饱合度、瞳孔大小及对光反射、尿量等。溶栓并发症主要观察有无药物过敏，手术部位有无出血。有无血尿，静脉穿刺点、气管插管内、鼻孔、牙龈等部位有无出血，通过胃管观察胃内有无出血。对DIC的观察：每30 min查凝血系统1次，观察溶栓2 h后有无上述部位的出血。每30min查血气分析1次。
1.5.2 呼吸机的观察及调节 根据血气分析结果调节呼吸机参数，主要包括：呼吸频率、潮气量、每分钟通气量、吸氧浓度、吸／呼时间比、通气压力、高峰流速率等。
2 结果
15例患者均应用了溶栓治疗，其中7例符合心肺复苏抢救成功标准，心跳恢复时间为8～28 min；6例心脏恢复自主节律后无自主呼吸，心跳恢复时间为26～58 min,2例心肺复苏60 min后未恢复心脏自主节律和无自主呼吸，宣布死亡。符合心肺复苏抢救成功标准的7例患者中，5例存活出院，2例死于DIC和多器管功能衰竭；在存活的5例中，有2例发生了DIC，经积极抗凝及补充凝血因子后抢救成功。心脏恢复自主节律后无自主呼吸的6例患者，均发生了DIC，应用呼吸机后，心跳持续了7～73 h，全部死亡。2例患者发生溶栓并发症，1例腰椎滑脱修复手术的患者，在术中溶栓30 min时切口快速大出血约2000 ml，发生休克，抢救无效死亡；另l例患者气管切开后溶栓42 min时出现切口少量出血，不需要处理。10例DIC的发现，其中7例是在定时的凝血系统检查中发现了凝血因子减少；3例是通过护理观察发现了鼻腔出血和静脉穿刺点出血而提示了诊断。护理过程中发现的问题，及时告知医生进行了相应的处理，15例患者存活5例(占33.33％)。
3 讨论
抢救围手术期发生急性肺动脉栓塞引起猝死时存在许多难题，首先是诊断困难。病史及经食道超声心动图检查发现右心扩大是诊断的重要依据。心肺复苏和溶栓治疗等是重要的抢救措施。治疗中观察生命指征非常重要，如血压、自主心跳和自主呼吸的恢复、瞳孔大小及有无对光反射，尿量多少、血氧饱合度等是抢救是否成功的重要参数，以上这些指标都要认真观察，详细记录，随时与医生沟通，及时调整治疗方案，这有利于提高抢救成功率。溶栓治疗的并发症中，最主要的是出血，严密观察身体各个部位是否有出血，特别是消化道、气管、大脑等重要部位有无出血。如有出血可通过输血或凝血因子进行治疗。出血可见于大部分DIC病人，且多数出现在凝血因子、血小板已大量消耗的低凝期，如已进入纤溶亢进期，出血倾向更为明显，出血的特征为皮肤大片深紫色瘀斑及注射部位渗血、特别是以注射点为中心的出血性斑丘疹，切口渗血不止和出血不凝，也可发生鼻衄、牙龈出血、咯血、呕血、便血及尿血，如发生颅内出血可迅速致死。遇到不易用原发病解释的、突然发生的多部位出血，要考虑DIC的可能。本研究中通过严密护理观察，结合辅助检查，及时对猝死原因作出可疑诊断，及时发现并处理并发症，为抢救患者赢得了时间，使一部分患者抢救成功。因此，在抢救围手术期猝死患者中，护理工作突显重要。
