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【摘要】 目的 探讨超声图像对卵巢肿瘤诊断和鉴别诊断的价值。方法 应用超声显像检测卵巢肿瘤的声像图特征，并与手术病理诊断作对照。结果 超声诊断卵巢囊肿95例，99个肿瘤，与手术病理诊断符合率为95.7%(91/95)；卵巢囊腺瘤77例，82个肿瘤，超声诊断符合率为93.5%(72/77)；卵巢畸胎瘤121例，131个肿瘤，超声诊断符合率为91.7%(111/121)；卵巢实质性肿瘤27例，29个肿瘤，其中良性15例，恶性12例，超声诊断符合率为59.0%(16/27)。结论 超声图像对卵巢良性肿瘤的诊断符合率较高，具有重要诊断价值，对卵巢癌的诊断缺乏可靠的依据，对卵巢微小癌的诊断有待于进一步研究。
【关键词】 超声图像特征；卵巢肿瘤；病理基础
鉴别诊断价值卵巢肿瘤的超声图像特征与病理组织之间存在一定的相关性，本研究回顾性分析超声检查的320例卵巢肿瘤患者的超声图像特征和诊断资料，并与手术病理资料对照，从肿瘤的部位、大小、声像图特征、彩色多普勒血流成像进行分析，探讨卵巢肿瘤声像图特征与组织病理的关系，评价超声图像特征对卵巢良恶性肿瘤的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月至2007年12月，本院妇产科住院患者临床拟诊卵巢肿瘤并经超声诊断病例320例，全部经手术病理证实，患者11～72岁，平均年龄41.28岁。
1.2 方法 使用仪器东芝-纳米10和阿洛卡SSD-3500超声诊断仪，线阵及凸阵探头，频率分别为3.5 MHz及5.0 MHz，患者膀胱适度充盈，常规采用仰卧位，暴露下腹部至耻骨联合，局部涂耦合剂。将探头置于耻骨联合上方，先后进行纵断和横断扫查。急诊患者，膀胱不充盈，可用消毒导尿管向膀胱内注入无菌盐水300～500 m1再进行检查。描述肿瘤的部位、大小、形态及内部回声和类型。
2 结果
320例卵巢肿瘤超声诊断与手术病理诊断结果对照，超声诊断手术符合率为93.4%(299/320)。卵巢单纯性囊肿95例，99个肿瘤。左侧44例，右侧40例，双侧6例；其中浆液性囊肿20例，粘液性囊肿11例；单纯性囊肿41例，伴出血23例，超声诊断符合率为95 7%(91/95)；卵巢囊腺瘤77例，82个肿瘤。左侧38例，右侧32例，双侧8例；其中浆液性囊腺瘤39例，42个肿瘤；粘液性囊腺瘤23例，25个肿瘤，混合性囊腺瘤8例，8个肿瘤；交界性囊腺瘤2例，2个肿瘤，超声诊断符合率为93 5%(72/77)；卵巢囊性成熟性畸胎瘤121例，131个肿瘤，左侧59例，右侧49例，双侧13例，超声诊断符合率为91.7%(111/121)；卵巢实质性肿瘤27例，29个肿瘤。其中良性15例，恶性12例，左侧15例，右侧8例，双侧4例；良性包括卵巢卵泡膜细胞瘤11例，卵巢平滑肌瘤2例，输卵管系膜内膜样囊腺纤维瘤2例。恶性包括卵巢内膜样腺癌5例，卵巢颗粒细胞癌2例，卵巢内胚窦癌1例，卵巢转移癌2例，盆腔粘液性纤维肉瘤侵犯卵巢2例，超声诊断符合率为59.0%(16/27)。
3 讨论
3.1 卵巢肿瘤声像图特征的病理基础及彩色多普勒血流成像特点 卵巢是发生肿瘤的最常见器官之一。由于卵巢的胚胎发生和组织构成成分复杂，因此，卵巢的原发肿瘤不少于30～40种。卵巢肿瘤除可以发生于一般无内分泌功能的间胚叶组织外，更为多见的是由卵巢固有组织形成，对机体影响较大。临床上所见囊腺瘤大多为浆液性囊腺瘤，其囊壁成乳头间质为结缔组织构成，被覆上皮在不同病例或肿瘤不同部位可以不一致。瘤细胞分化成熟，细胞大小形态一致，囊壁中尤其在乳头间质可出现多数特殊形状的钙盐沉着。由于细胞与乳头间质钙盐形成多界面反射，故声像图表现为可见散在点状、结节状、乳头状凸起，并可由于出血形成混合回声。粘液性腺瘤大小不等囊腔组成，囊腔分隔薄、囊内液为透明粘液。切面似海绵状，呈多房性，超声表现液面内有纤细分隔光带。交界性囊腺瘤，与良性粘液性腺瘤不易区别，肿瘤呈囊性，表面见多数半球形隆起，多房性，囊内壁有少量乳头状新生物或实质性区域为其特点，囊厚薄不均，很少见[1]。本组77例中，发现2例交界性囊腺瘤。超声表现囊性乳头状结构的混合包块。卵巢成熟畸胎瘸，囊壁由皮肤及其附件所组成，肿瘤中似鳞状上皮最常见，毛囊皮脂腺也丰富，尚可见脂肪及平滑肌。超声表现多种多样，脂液分层征，壁类乳头征、面团征、发球征等。囊腺腺瘤可分为多种类型，可单发，也可合并存在。其中包括表面乳头状瘤，囊性腺纤维瘤，均很少见，各型之间差异较大，但不具明显临床意义。
卵巢实性肿瘤：其中良性肿瘤少见，有卵巢平滑肌瘤，输卵管系膜内膜样囊腺纤维瘤和卵泡膜细胞瘤。肿瘤细胞大小一致，多边形。其声像图特点：肿瘤形态规则，包膜光滑，回声内部均匀。恶性肿瘤有卵巢内膜样腺癌、卵巢颗粒细胞癌、卵巢内胚窦癌，卵巢转移癌、粘液性纤维肉瘤，由于肿瘤细胞间质成分少，在声像图上不会形成强烈反射界面，故以实质性回声多见。由于低回声卵巢腺瘤和卵巢癌在声像图上鉴别比较困难，故多结合其他检查及随诊加以综合分析。
3.2 卵巢肿瘤的声像图特征及超声诊断局限性 小组77例卵巢囊腺瘤的声像图表现肿瘤多为单发低至无回声，囊内为无回声。壁光滑，瘤体多在5～l0 cm，黏液性以多房为主且瘤体较大。混合性瘤体内壁及分分隔上可见散在点状结节或乳头状凸起，表而光滑。本组121例畸胎瘤声像图表现为囊肿型，有时内壁上可见乳状强回声并伴有声影，本组67例。混合型肿物内可见多个不等的实性成分有毛发，牙齿，回声较强，后方伴有衰减，本组有30例。实性肿物型：肿物回声强弱不均，后方明显衰减，有时见斑点状强回声伴声像。一般有明显包膜，本组有30例。本研究15例良性实质性肿瘤声像图，表现是肿瘤形态规则，边界清楚，包膜光滑，内部较均匀的中低回声。本组没发现腹水征。本组12例恶性肿痛超声表现肿瘤形态不规则，表面凹凸不平，内部呈低回声，分布不均匀，本组有8例；呈强弱不均匀回声有4例，有2例内部呈中等回声，有1例肿瘤内部发生液化坏死，其内见不规则无回声区。后方回声衰减，有6例有腹水征。本组2例卵巢转移癌及盆腔粘液性纤维肉瘤侵犯卵巢2例，声像图为形态不规则，其内呈中低回声，并与周边组织分界不清，有腹水征。
灰阶超声能够显示卵巢肿瘤大小结构特征，判断其物理性质，根据其回声特征，了解组织内部的大体病理改变，根据声像图某些比较规则性变化，结合有关临床资料可以提供病理诊断，但由于卵巢肿瘤的多源性和病理分型的复杂性，使其对良恶性肿瘤的鉴别有一定困难，如典型的卵巢粘液性囊腺瘤诊断较容易，部分结构复杂多变常伴有乳头结节，早期诊断较为困难，卵巢癌与肿瘤在声像图上有某些相似之处，有时鉴别诊断较为困难，最后诊断依靠腹水细胞学和手术切除送病理确诊。
3.3 超声诊断卵巢肿瘤鉴别的难点与分析 超声对卵巢良恶性肿瘤鉴别的难点在于：从发病部位看，卵巢良性肿痛单侧或双侧均可发生，但以单侧多见，而卵巢癌多为单侧，但也可发生双侧，当两种病灶并存时，如卵巢癌病灶较小，声像图往往只见卵巢囊腺瘤的病灶回声，其他无任何改变，给诊断增加难度[1]。从回声类型看，良性肿瘤有的也以低回声多见，当早期卵巢癌病灶较小，边界尚清，内部回声较低时与良性肿瘤不易鉴别[2]。
3.4 彩色多普勒血流成像 囊性肿物，壁上探及中等阻力血流频谱；浆液性囊腺瘤，于分隔内及乳头内探及不到血流信号；浆液性癌，实质部分血流信号较丰富，可探及高速低阻动脉血流频谱；粘液性囊腺瘤，囊壁和隔上可探及点状血流信号；黏液性囊性癌，囊壁或隔上可探及较丰富低阻血流信号；畸胎瘤，于内实质部分常可探及较丰富血流信号；卵巢实性肿瘤，于实质部分可探及丰富的低阻血流信号。
鉴别良恶性肿瘤固然有一定困难，但在声像图上可以从以下几点进行鉴别，良性卵巢肿瘤具有典型的囊肿表现，边界清楚，光滑，内部无回声，病史长，生长慢，随月经周期而改变或与早孕伴随的卵巢肿物，其表现为典型囊肿。其有典型的囊性畸胎痛声像图表现的某些混合性肿物，多属良性。恶性肿物，一般病史短，生长快，常伴有消瘦、乏力等周身表现，恶性肿瘤边界不消楚，不光滑，多房隔内外含有团块小规则低回声，实性卵巢肿瘤一般恶性多，形态不规则，中央有坏死，常伴有腹水表现。
超声诊断误诊原因有：卵巢肿块声像图不典型，良恶性肿块之间超声图像特征既有交叉现象又有相似之处，极易混淆。当肿块较小，一般在2 cm以下时，判断良恶性极为困难，尤其是卵巢微小癌超声诊断更困难。如超声检查怀疑卵巢癌时应定期随访，观察肿瘤大小、形态及声像图改变，作细胞学检查，当发现肿瘤生长速度过快时应及早手术。
参 考 文 献
[1] 张武.现代超声诊断学手册.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：434 -440.
[2] 定青微，孙国英，孙宁，等.超声显像对卵巢良恶性肿瘤的诊断与鉴别分析.临床超声医学杂志，2005，7(5)：304-306.
