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【摘要】 目的 探讨内镜下乳头括约肌切开术(EST)术中乳头出血的防治。方法 选取45例EST术中乳头出血的病例,分析出血原因,总结止血方法及预防措施。结果 本组患者EST术中出现程度不同的乳头出血,出血原因与患者自身状况、术者操作规范程度有关,常用止血方法有局部喷洒止血药物、电凝、黏膜下注射及钛夹止血,全部病例于镜下止血成功。结论 乳头出血是EST 术中常见并发症,术前检查凝血功能、术中规范操作可降低乳头出血机率,操作者需要掌握正确的止血方法。
EST是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法,是指在内镜下用高频电刀切开乳头括约肌及胆总管末端部分。此项技术目前已广泛应用于胆总管结石,胆总管末端良性狭窄,急性胆源性胰腺炎等胰胆疾病的治疗。此项技术也同样存在并发症的问题,其中乳头出血比较常见,笔者总结了本院EST术中乳头出血的45例患者,现分析如下。
1 资料和方法
1.1 病例资料 本院2005年1月至2009年5月间行EST治疗的患者369例,其中术中乳头出血者45例,占12.2%。患者男20例,女25例,年龄在21~89岁间,平均49.5岁。这些病例中胆总管结石32例,其中10例合并急性梗阻性化脓性胆管炎,6例合并急性胆源性胰腺炎,壶腹周围肿瘤8例,胆管末端良性狭窄3例,Oddi括约肌功能障碍2例。
1.2 器械 OLYMPUSTGF240 型号电子十二指肠镜、超滑导丝、拉式切开刀、针状刀、碎石网篮、取石网篮、ICC200智能电刀、X线机。造影剂选用安其格钠芬。
1.3 治疗方法 术前常规检测血常规、血型、凝血像。术前10 min肌肉注射山莨菪碱10 mg,地西泮5~10 mg。含服利多卡因胶浆10 ml局麻咽部,以十二指肠镜进镜到十二指肠降部确认乳头,根据病变的不同决定乳头切开的方式、大小。对于ERCP插管困难者行拉式切开刀或针状刀乳头预切开。45例患者于EST操作过程中均出现不同程度的乳头出血。
2 结果
EST术中26例患者出现创面少量渗血,局部喷撒凝血酶渗血停止;18例出现明显渗血,其中13例经乳头切开刀电凝止血出血停止,另5例向黏膜下注射1:20 000肾上腺素后出血停止;1例出现切口处涌血,经乳头切开刀电凝止血后仍继续出血,后行钛夹止血成功。45例中有9例EST治疗时使用了针状刀。
3 讨论
ERCP技术在我国已经发展了多年,从刚开始的诊断性ERCP到后来广泛开展的治疗性ERCP,使大量的胰胆系疾病得到了有效诊断和治疗。EST是治疗性ERCP中最常用的技术,它适用于胆总管结石、胆总管下端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、Oddi括约肌功能障碍等治疗。随着内镜技术在胆系疾病治疗中的应用日趋成熟,此治疗方法已广泛应用于临床,成功率达90%以上。EST治疗与外科手术相比具有安全、简便、并发症少等优点,但EST仍然是ERCP治疗项目中风险最大的操作,常见并发症是出血和穿孔,前者中以术中乳头出血多见,严重者需要外科手术治疗。
为了减少EST术中乳头出血,首先术前常规检查血常规、凝血象,有凝血功能障碍者可先行内镜下鼻胆管引流(ENBD),应用药物纠正凝血功能,待化验检查正常后进一步治疗。急性化脓性胆管炎的患者往往凝血功能异常,而且乳头水肿明显,这时不要急于EST操作。本组一例胆总管结石和并化脓性胆管炎患者,术前凝血象异常,ERCP术中发现乳头水肿,因为过分追求一次取石成功而行EST,术中出现乳头出血,为渗血,经乳头切开刀电凝止血出血后仍继续出血,后行钛夹止血成功。然后行ENBD术,择期再次EST取石成功。笔者体会,对于急性化脓性胆管炎的患者,第一次操作不要急于EST,可先行ENBD,待乳头炎症消退、凝血功能恢复后进一步操作可降低治疗风险。EST术中要严格掌握乳头切开角度、大小,如果是取石操作,术前及术中应根据结石情况正确估计乳头需切开长度,避免不必要的乳头大切开,增加乳头出血的机会。乳头轴向的侧偏可能是乳头出血的主要原因[1],切开乳头最好向11点的方向,避免遇到两侧十二指肠后动脉分支造成较严重的出血。针状刀的应用会增加出血的机会,笔者考虑与针状刀使用中较难掌握力度、角度有关,同时更多地使用切割电流也易引起乳头出血。
EST术中如果只是乳头少量渗血一般为自限性,局部喷撒凝血酶可以加速止血,也可不必特殊处理,这种情况也多见于壶腹部肿瘤。如渗血明显,首选电凝或局部喷洒止血药物治疗,如有搏动性出血则考虑损伤十二指肠后动脉的变异分支,必须行注射止血及金属钛夹止血,同时要尽量避开胆管和胰管开口,以免造成阻塞。对于出血量大、乳头部视野不清者可以先行注射止血,反复冲洗后进一步明确具体出血部位,然后行金属钛夹止血。也可以在胆总管远端充气气囊,回拉气囊,使其压迫出血点5 min进行止血。止血成功后应尽量行鼻胆管引流,一方面防止术后胆管炎、胰腺炎的发生,另一方面术后如怀疑乳头继续出血也可以经鼻胆管注入止血药物辅助局部止血治疗。如果术中出现活动性大出血时视野很快模糊,内镜方法无法止血,说明有较大的动脉血管出血,应及时送外科手术治疗[2]。
参 考 文 献
[1] CarrLocke Biliary access during endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Can J Gastroenterol 18:251254,2004.
[2] 王永光.消化内镜治疗学. 陕西科学技术出版社,1998:119120.
