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[关键词] 低血钾；直肠癌；误诊 [中图分类号] R574.63[文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）02（b）-133-01
直肠癌是消化系统常见肿瘤之一，临床上比较常见，然而以低血钾为主要临床表现的直肠癌却很少见，且容易误诊，笔者就本院1例误诊患者进行分析，报道如下：
1 病例报道
患者，男，84岁，主因腹部不适、腹胀半个月住院。患者既往患原发性高血压病20年，口服硝苯地平缓释片，血压控制较为理想；患2型糖尿病13年，注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液50 R，空腹血糖控制在7 mmol以下；7年前患脑梗死，右侧肢体偏瘫，长期卧床；7个月前在专科医院确诊为肺结核，服用利福平进行治疗。患者半个月前无明显原因及诱因出现腹部不适、腹胀，但无恶心、呕吐，无停止排气排便，排便为棕褐色稀便，便无黏液及脓血，每1～2天排1次（患者家属诉患者患脑梗死后既排稀便，服利福平后既排棕色便）。发病以来，患者精神状态差，食饮减少，体重无明显变化。曾在市某医院以“低血钾”住院治疗，但无明显缓解又到本院进行治疗。入院查体，体温：36.5℃，脉搏：76/min，呼吸：19/min，血压：140/95mmHg。神志清，言语欠流利。头颅端正，五官正常，皮肤黏膜无黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓正常，双肺呼吸音粗糙，未闻及湿�音，心率76/min，律齐，A2>P2，无杂音。腹部平坦，未见肠形及蠕动波，触软，肝脾无增大，未触及包块，扣诊呈鼓音，肠鸣音3/min，未闻及气过水声及金属音。右侧肢体肌力0级，肌张力增强，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常。实验室检查，血常规：白细胞8.9×109/L，红细胞4.1×1012/L，血小板246×1012/L，血红蛋白109 g/L；尿常规正常；粪常规：棕色软便、潜血（+）；生化结果：尿素氮7.0 mmol/L，空腹血糖6.3 mmol/L，总蛋白70 g/L，白蛋白50 g/L，钠离子136 mmol/L，钾离子2.76 mmol/L，肌酐65 mmol/L；心电图：窦性心律，V5、V6、ST段压低；心脏超声、腹部超声均未发现异常改变。胸部X线片示双肺纹理增强呈支气管炎样改变；腹部CT平扫未发现腹部淋巴结增大及腹部器官异常改变。入院诊断：①功能性消化不良、低血钾性肠麻痹；②原发性高血压病；③脑梗死后遗症；④糖尿病；⑤肺结核。治疗经过：在给予监测血压、血糖、肾功能情况下，给予静脉补钾3 g/d及胃肠动力药及支持对症治疗。但患者在治疗过程中腹胀无明显缓解，一周复查血钾为3.27 mmol/L，且患者出现恶心、呃逆，排气明显减少。后经与家属充分沟通及同意后行剖腹探查时发现直肠与结肠相接处有一大小约3.5 cm×4.5 cm肿物，行病理检查诊断为直肠癌。
2 讨论
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一。据资料统计显示，近年来直肠癌发病率有增高的趋势，而低位直肠癌所占的比例更高，大约占直肠癌的60%～75%[1]。它的发病原因及机制还不是十分清楚。目前主要认为是环境因素与遗传因素综合作用的结果[2]。直肠癌早期没有明显的症状和临床表现，当肿块长大破溃形成溃疡或引起感染时才会出现脓血、黏液便等较为明显的改变，因此很多患者都有不同程度的误诊误治。据报道[3]，直肠癌入院时误诊最多者为细菌性痢疾。上述介绍的患者被误诊为“功能性消化不良、低血钾性肠麻痹”，综合分析可能有以下几点原因：①患者高龄，既往患脑梗死后遗症、高血压、糖尿病等多种疾病，并且患者长期卧床缺少适当的活动，因此很容易使医生考虑为患者的腹胀是老年人久病体虚，导致胃肠功能减低而出现的相应变化，同时患者的血钾数值降低，更误导认为腹胀是低钾引起的肠麻痹所致，而忽略了对其他疾病的深入分析考虑。②医生和患者家属对患者大便性状习惯的改变的重视程度不够，也是引起误诊的另外一个不容忽视的因素。患者虽然长期卧床排稀便、服抗结核药物排棕色便，但是如果仔细观察和追询病史，也许能够发现患者的排便异常变化，从而能够及时做出正确的诊断。③医生对实验室影像学检查结果的过分依赖也是导致该患者被误诊的一个原因。即使对高龄、原发基础疾病较多、长期卧床的高危患者，虽然怀疑有肿瘤的可能性，但是经过腹部彩超、腹部CT的检查没有发现淋巴结肿大，就未再进行相关的其他检查，从而导致了误诊。④医生对于病史采集的不全面，问诊不够详细，缺少必要的体格检查，也是导致误诊的一个原因。患者既患多种原发疾病，对病史的采集侧重于家属的代述，同时对有些细节的变化未进行细致的分析和研究，也就很容易引起误诊。当然，对于便潜血的患者，尤其是长期卧床高龄患者，体格检查时如果进行一下直肠指诊检查，也是能够早期发现直肠癌的[4-5]。
综合以上因素分析，笔者不难看出，正是由于各种看似极其细微的普通原因，才导致了对患者的误诊。因此在临床工作中，医务工作者无论是在询问病史、检查患者、分析实验室检验结果时都应该仔细、全面、系统的考虑研究。只有严谨的工作态度和科学的工作方法和精益求精的精神，才能对每一个患者做出合理的准确的诊断和治疗，从而更大程度上减少和避免误诊误治，更好地服务于人民。
[参考文献]
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:492.
[2]陆在英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:420.
[3]邝贺龄,胡品津.内科疾病症状鉴别诊断学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2006:431.
[4]费林,陈瑞林.22例直肠癌误诊的临床分析[J].中国医药导报,2006,3(6):67-68.
[5]侯闵.直肠癌误诊误治原因分析[J].临床和实验医学杂志,2007,6(12):130-131.
（收稿日期：2010-12-16）
