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[摘要]目的 探讨神经内镜下经蝶窦垂体瘤切除手术的经验及体会。方法回顾性总结及分析我科自2004年1月～2009年1月5年间神经内镜下经蝶窦垂体瘤切除手术62例患者的临床资料。结果绝大多数病例于2周内治愈，1例1～2个月内治愈。平均住院7～12d。所有患者在术后3个月～1年随访中，均未见脑脊液鼻漏、视神经损伤、脑膜炎、垂体功能低下等并发症。结论神经内镜下经蝶窦垂体瘤切除手术是一种有效的微侵袭手术方法，值得临床推广和应用。
[关键词]神经内镜；经蝶窦垂体瘤切除手术；优点；手术技巧
[中图分类号]R651.13
[文献标识码]A
[文章编号]1673-9701(2009)20-32-02
垂体瘤是神经外科一种常见的良性肿瘤，占颅内肿瘤的10％，其发生率有增多的趋势。近几年来微侵袭神经内镜技术的不断成熟使得垂体瘤的手术治疗有了更多的选择，而神经内镜下单鼻孔经蝶切除垂体瘤有损伤小、取瘤方便、美观不留瘢痕、病死率低和患者恢复快等优点。我科自2004年1月-2009年1月5年间应用神经内镜下经蝶窦垂体瘤切除手术治疗62例患者，手术效果良好，取得了初步经验，现报道如下。
1 对象与方法
1.1一般资料
选取2004年1月～2009年1月5年间我科应用神经内镜下经蝶窦垂体瘤切除手术治疗62例患者，其中男21例，女31例；年龄22-76岁，平均41.8岁；病程1个月～12年。
1.2临床表现
视力下降42例，头痛17例，闭经7例，溢乳7例，肢端肥大12例，性功能减退8例，意识障碍2例。
1.3影像学资料
均经头颅CT及MRI检查，CT检查包括鼻腔及鼻窦的轴位、冠状位，以了解鼻腔内结构、蝶窦气化程度、分隔以及对称情况。微腺瘤(直径小于1mm)12例，中、小腺瘤(直径1～3mm)28例，大腺瘤(直径大于3mm)26例。肿瘤从鞍内破人蝶窦12例，肿瘤卒中2例。
1.4手术方法
(1)手术器械和设备：神经内镜(德国蛇牌)，其中300镜附有可拆卸冲洗保护套管，配套的监视系统和相关手术器械。(2)麻醉及手术方法：常规全身麻醉，气管插管，仰卧体位，封闭双眼，以碘伏行颜面部及双侧鼻腔消毒，神经内镜引导下进入鼻腔，一般选择右侧鼻孔入路，如右侧鼻腔狭窄可改左侧鼻孔。寻找到中鼻甲及鼻中隔，以浸有肾上腺素的盐水棉片敷在鼻南隔黏膜处，使其血管收缩，减少出血，扩大鼻腔。如中鼻甲过于肥大者可行部分切除以扩大手术空间。采用双极电凝电灼鞍底硬脑膜后，递纤细的尖刀“十”字切开，内镜照明下，间断冲人生理盐水清洁术野，此时应准备好吸引器、肿瘤钳、剥离子及筛窦刮匙等以切除肿瘤，待大部分肿瘤切除后，将神经内镜插入瘤腔观察残余肿瘤和出血点，直视下进一步切除鞍内、鞍上残余肿瘤，出血点可用电凝或明胶海绵压迫止血.无出血后，用明胶海绵涂耳脑胶修复鞍底。手术完毕，仅于术侧鼻腔填塞凡士林纱条一根，术后3―5d拔除纱条。
2 结果
2.1治愈情况
病理学检查均为垂体腺瘤。手术时间1-2_5h,平均1.5h。绝大多数病例于2周内治愈，1例1～2个月内治愈。平均住院7～12d。
2.2随访及并发症情况
所有患者在术后3个月～1年随访中，均未见脑脊液鼻漏、视神经损伤、脑膜炎、垂体功能低下等并发症。术后3个月复查CT或MRI提示肿瘤全切7例，次全切2例。其中5例闭经泌乳者，均于术后3个月内恢复正常；1例肢端肥大者有所减轻。
3 讨论
随着现代医学影像学的发展，内窥镜技术不断获得提高并逐渐用于医学临床多学科，内窥镜技术在经蝶窦垂体瘤手术中的应用也逐渐增多，神经内镜下单鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除手术是目前较先进的一种手术方法，同传统的开放式手术比较，具有手术路径更加简单、面部无切口、损伤小、痛苦少、术后恢复快、并发症少等优点。随着微创神经外科技术的发展，神经内镜技术已为越来越多的神经外科医生所采用。国内在张亚卓教授的推广下已在多所医院开展了此项工作。
3.1与显微镜下经单鼻孔蝶窦入路比较，神经内镜的优点
①手术创伤小，不会损伤鼻粘膜并可避免切开鼻中隔。②术中立体感强，辨认解剖位置精确，不易误人术区周围正常间隙。③内窥镜可提供蝶窦和蝶鞍处图像，可发现侵袭到鞍上及鞍旁的肿瘤，更精细地控制在蝶鞍内间隙深部肿瘤的切除范围，这是显微镜无法做到的。术中可将内镜置人瘤腔中检查有无肿瘤残留，避免术后复发。④减少了病人术后不适，缩短了住院时间。术后一般不需行鼻填塞，即使需要，也只是短时间的。
3.2应用神经内镜下经蝶窦垂体瘤切除术的手术技巧及经验
该手术要求术者要熟悉鼻腔、蝶窦及鞍底鞍旁的结构，还需了解神经内镜成像特点，不同于肉眼及显微镜下所见，立体感较差，需进行双手、手眼配合训练才能顺利进行手术。动作要轻柔，蝶窦开口是手术入路的重要解剖标志，要严格确认。鞍底骨窗不宜过大，严格掌握解剖许可的范围，沿中线操作，以免误进前颅底造成脑脊液漏甚至损伤脑组织。术中术野清晰至关重要，器械进入鼻腔应格外轻柔小心，顺内镜管的方向进入以免擦伤粘膜出血。在肾上腺盐水棉片收缩粘膜时应耐心等待，不可急于求成，器械操作保持在术野中，保证手术方向的准确性，以免造成视神经、颈内动脉、海棉窦的意外损伤。切除肿瘤时要从鞍底向鞍上逐层切除。注意保护肿瘤周围的垂体组织，尽可能不干扰鞍隔，以免术后发生垂体功能低下及尿崩症。我们的经验是对初学者要经过系统的培训，术前对鼻腔蝶窦结构要充分了解，术中采用30度内镜，手术操作始终要在视野中心进行，动作要连贯，冲水要及时到位，保持术野清晰非常重要。
总之，神经内镜下经蝶窦垂体瘤切除手术切瘤安全、简便、微创，但要求手术者要有良好的局部解剖知识和丰富的临床显微外科手术经验。
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