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[摘要]目的:探讨重症急性胰腺炎(SAP)的治疗方法。方法:回顾性分析本院1999年1月～2009年5月收治的56例急性重症胰腺炎患者的临床资料,其中保守治疗35例,手术治疗21例。结果:35例非手术患者中死亡6例(17.1%),21例手术治疗患者中3例死亡(14.3%)。结论:对于急性重症胰腺炎的治疗,应采取个体化治疗方案,按不同的病因和不同的病期进行合理的临床综合治疗。
[关键词]重症胰腺炎;保守治疗;手术治疗
[中图分类号]R576
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0258-02
急性重症胰腺炎(sevese acute pencreatetis,SAP)是一种临床常见且来势极为凶险的急腹症,其特点是发病急、进展快、病情凶险、并发症多及病死率高。其预后与早期的诊断及治疗方法的选择密切相关。我院10年来,收治的56例,对其临床资料进行回顾分析,治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组56例,均符合目前关于SAP的诊断标准,其中男25例(占44.6%),女31例(占55.4%);年龄18～82岁,平均45.2岁。其中胆源性胰腺炎22例,非胆源性胰腺炎34例,合并高血脂14例,糖尿病17例,冠心病、高血压者19例。所有患者均有不同程度的腹胀、腹痛、恶心、呕吐及腹膜炎体征。42例高热,20例黄疸,15例休克。血清淀粉酶>500U/L48例(占85.7%),尿淀粉酶>1000U/L42例(占75.0%);白细胞计数均超过10.0×109/L。56例均行腹腔穿刺,阳性50例(占89.3%),穿刺液为血性、淡血性或脓性液。52例腹部B超及CT检查显示胰腺体积增大,密度不均,周围积液,腹腔积液,胆源性者同时见胆囊或胆管内结石,有的伴有胆囊增大或胆道扩张。
1.2 治疗方法
1.2.1 非手术治疗:①吸氧、禁食、胃肠减压;②补液、抗休克,纠正水电平衡,补充电解质,纠正酸中毒,预防治疗低血压,维持循环稳定;③用抑制胰腺分泌药物(5-FU、生长抑素等);④早期选择性使用抗生素:一般选用能通过血胰屏障的广谱抗生素;⑤肠外营养支持:防止电解质紊乱,减少机体消耗,改善负氮平衡,增强黏膜抗损伤及修复能力;⑥静脉滴注奥美拉唑减少胃酸分泌,预防治疗应激性消化道出血;⑦解痉止痛;⑧静滴丹参或低分子右旋糖酐以改善胰腺微循环;⑨保肝治疗;⑩必要的中药对症治疗。
1.2.2 手术治疗:保守治疗无效,胆源性胰腺炎合并胆道梗阻,非手术不能缓解;继发性胰周感染者需行手术处理。6例行胰腺被膜切开减压,坏死组织清除并加引流;15例行胆道减压加胰腺被膜切开,胰床及腹腔多管引流。
2 结果
全组56例,痊愈47例(83.9%),死亡9例(16.1%)。非手术患者35例,治愈29例(82.3%),死亡6例(17.7%),其中3例死于MODS,2例死于严重感染和休克,1例死于肾功能衰竭。手术患者21例,治愈18例(85.7%),死亡3例(14.3%),其中1例于死于MODS,1例死于严重感染和休克,1例死于肾功能衰竭。
3 讨论
急性重症胰腺炎是一种病因复杂、病情险恶的急腹症,是一种爆发性的全身性炎症反应综合征(SIRS),SAP由多种炎性介质参与的全身炎性反应综合征。SAP时,在损伤因子的使用下,释放大量的炎性介质和各种细胞因子进入血液循环,不仅激活自身,也能促进其他因子的释放,引起连锁放大反应,导致组织损伤,引起全身性炎性综合征和多器官功能衰竭。SAP的病理生理变化,一般为早期的血管活性物质中毒期致使有效循环、血量下降、出现休克及后期的感染并发症期。在早期因胰腺局部微循环障碍在其病程中起重要作用,而针对微循环的治疗能减少胰腺坏死组织的发生,降低死亡率。因此在治疗过程中静滴血管活性药物如丹参或低分子右旋糖酐以改善胰腺微循环也是非常有效的。
该病是一种胰腺局部炎症诱发的全身炎症反应综合征,早期手术可
能加重全身炎症反应,增加胰腺感染机会,从而增加并发症和病死率。治疗阻断早期炎症性介质会进一步引起全身反应在急性重症胰腺炎治疗的早期尤为重要。而一旦炎性介质的连锁反应启动,将导致全身状况的进一步恶化。在治疗上已逐渐认识到对急性反应期盲目手术治疗只会加重对机体的打击,加重急性全身炎症反应,增加手术病死率,因此“个体化治疗方案”以逐渐成为目前急性重症胰腺炎治疗的共识:采用非手术治疗。非手术治疗的重点在于抗休克、改善微循环、纠正水电解质酸碱平衡;胰腺体休息疗法:禁食、持续胃肠减压、止酸、抑制腺体分泌及抑制胰酶活性。生长抑素及其衍生类似物可明显抑制胰酶分泌,抑制溶酶体和炎症介质释放,有效的减少SAP的并发症,降低病死率;营养支持;防止重要脏器功能衰竭;防止胰腺感染,选用能通过血胰屏障的抗生素;早期采用多种治疗措施促进胃肠道功能的恢复。本组56例急性重症胰腺炎患者入院后有35例选择非手术治疗,治愈29例,提示非手术治疗也是有效的。
在治疗过程中如出现以下情况则应尽快手术:①积极的保守治疗后病情加重;②出现腹膜炎和(或)脏器功能衰竭、休克;③CT或“B”超提示胰腺坏死脓肿形成;④胆源性胰腺炎合并胆道梗阻,非手术不能缓解;⑤出现需要外科干预的急性并发症,如腹腔内出血或腹腔间室综合征等。试图在手术中一次性解决SAP病因,亦非明智之举,必须有正确的思维来提高SAP的外科干预,同样对于患者来说,医师的正确临床思维与医疗技术同样重要。本组56例急性重症胰腺炎患者入院后有21例选择手术治疗,6例行胰腺被膜切开减压,坏死组织清除并加引流;15例行胆道减压加胰腺被膜切开,胰床及腹腔多管引流。因此,手术治疗是非手术治疗所能代替的一个重要治疗手段。
总之,在病程的早期应积极支持治疗,同时密切注意病情变化,而并不急于手术,视患者的具体病情而定,按照不同病因、不同病期选择相应的合理治疗方案,降低其病死率及并发症的发生率。
