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中图分类号：R683.42文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2007)-7-0032-02� 摘要：目的 探讨开放复位治疗股骨转子间骨折方法与技巧，以提高股骨转子间骨折的治愈率，防止并发症的发生。方法 对于32例股骨转子间骨折术前行X线及MRI检查制定手术方案，选择最佳手术入路进行骨折复位。以CHS-Richards髋部加压螺钉固定。并使股骨小转子复位固定。结果 本组32例，26例采用大腿外侧切口，6例采用后外侧切口，其中28例获随访，随访3~24个月，平均13.5个月，按照D′Aubgne-postel评分方法：优24例，良5例，无并发症。结论 根据影像学资料，对于不同类型股骨转子间骨折手术入路的选择和手术复位固定具有指导作用。对于股骨转子间骨折的治疗，应该采用更为积极的态度，尽可能使撕脱小转子复位固定。术前正确判断骨折类型，选择最佳入路，术中准确复位和妥善固定及术后功能锻炼是治疗股骨转子间骨折的关健。�
关健词 股骨转子间骨折 开放复位 小转子��
我院自2004年5月至2006年5月共行手术治疗股骨转子间骨折共32例，疗效满意，现报告如下：�
1 临床资料�
本组32例，其中男性18例，女性14例，年龄20~78岁，平均年龄62.4岁，车祸伤及高处坠落高能量损伤共10例，自行摔伤22例。入院后高能量损伤10例，行患肢股骨髁上牵引，其余病例行患肢胫骨结节牵引。2例行MRI检查，排除病理性骨折。牵引时间5~7天手术治疗。根据：Evans分型［1］：Ⅰ型：骨折线由小转子向上向外延伸共26例，Ⅱ型：反斜行骨折6例。�
2 手术方法�
32例均选用连续硬膜外麻醉，其中26例Ⅰ型骨折选用仰卧于骨折复位床上，双下肢固定于骨折复位床足套上，使用C-臂在病人两腿之间定位，未行消毒前，行牵引复位并通过C-臂检查，股骨转子间骨折复位情况良好后，置于轻度内旋位固定，常规消毒铺巾患髋术区，取股骨大转子向远端方向延伸纵形切口，长约6-14厘米，钝性分离股外侧肌后［2］，于患髋小转子水平，股骨外侧中央为进针点，预先放置一枚3.2mm克氏针于患髋关节前囊，克氏针尖抵于股骨头，预测患侧股骨颈前倾角，参照前倾角定位针选择合适角度，放置固定导向器，打一枚3.2mm克氏针导针，导针头向股骨头顶点，并在C-臂下透视观察导针进入股骨颈的深度，打入距股骨头关节面约1.0cm，行C-臂监测正位及侧位。确保导针打入患侧股骨颈中央位置，同时测量出打入股骨颈内导针的长度。于第一枚克氏针位置近端约1.0cm打入另一枚3.2mm克氏针，以便起患侧股骨颈固定，后行股骨颈扩孔，于扩孔前把第一枚克氏针再打入1.0cm左右，使其固定于患侧髋臼，避免扩孔时退出第一枚克氏针，准确地测量好松质骨螺丝钉长度后［3］。设置电动联合钻的深度，开始扩孔，直到阻挡器远端抵达股骨外侧皮质时停止。操作中注意导针是否有松动及退出，可行C-臂检查位置，同时亦可用探针测量扩孔后股骨颈四壁是否为骨性结构。后行股骨头攻丝，并插入攻丝导筒，选择拉力钉，并通过直接测量决定松质骨螺丝钉的全长，使用加压螺丝钉时，松质骨螺丝钉可产生5mm的加压移动，保证选取的螺丝钉进入测量需要的足够深度，根据骨折情况选择合适长度的钢板（本组32例角度均选135）打入拉力螺丝钉内，使其和螺丝钉贴附，钢板进一步使用持骨器与股骨干固定，并攻入皮质骨螺钉，使骨折达坚强内固定，安装板手取下之后，再取出导引针后，并放置加压螺丝钉进行骨折加压。检查骨折复位及内固定情况无误后，清洗伤口，放置负压引流，关闭手术切口。其中6例EvansⅡ型骨折，共同点股骨小转子撕脱，并向股骨近端移位约2cm，我们采用健侧卧位，并取患侧后外侧切口，长约10~15cm，分离出股后外侧筋膜及肌肉，暴露出患侧股骨粗隆部后，检查股骨小转子及骨折移位情况，直视下行患侧股骨转子间骨折复位，并行一枚3.2 mm克氏针临时固定，选择合适位置，固定导向器后，打入一枚3.2mm克氏针，并在C-臂透视正侧位，检查导针深度及位置，其余操作同本组EvansⅠ型骨折。固定骨折后，使患肢旋前，用尖头复位钳使撕脱股骨小转子复位并固定，并用1号钢丝穿过附丽于小转子的髂腰肌，使小转子绑扎固定于患侧股骨干，检查骨折无移位及松动，并行C-臂检查股骨转子间复位情况良好后，清洗伤口，放置负压引流，关闭手术切口，本组32例均未行术中输血。�
3 结果�
本组32例，其中26例采用大腿外侧切口，6例采用后外侧切口，手术暴露充分，直视下行开放复位内固定，同时使撕脱股骨小转子复位固定。手术时间1.5~2.5小时，平均2小时。术中失血量100~200ml，术后X线检查结果：复位优29例，良3例，中0例，差0例。本组手术中术后无任何并发症。随访28例，随访时间3~24个月，平均13.5个月，按照D′aubigne-postel评分法：疼痛，行走，髋关节运动范围各为6分，优17~18分，良15~17分，中12~14分，差低于11分。本组随访29例，优24例，良5例。�
4 讨论�
股骨转子间骨折损伤原因分两类：一类由于高能损伤多为年青人，常合并有其它脏器损伤，早期应救治生命，修复损伤的脏器。待病情稳定后，再仔细查体行X线及CT检查。以便决定治疗方案。二类属高龄患者，由于高龄老人骨质疏松，受旋转暴力后发生股骨转子间骨折，该患者传统治疗常出现各种伤后并发症，如：肺炎、褥疮和泌尿系统感染等。本组32例均采用切开复位内固定术，尽量恢复解剖复位，重建髋部生物力学平衡，防止髋部内翻畸形，术中操作尽可能达满意复位，C-臂在术中至少应用四次正侧位透视：第一次证实复位，第二次证实导针的位置，第三次证实拉力螺钉的位置，最后一次加压后的透视对小转子的复位避免创伤后对髋关节活动影响。康复在术后即开始，应注意肺功能和患者的体位。患者应在外侧给予支持防止外旋，置于自然位，应避免�窝及足跟的压迫。病人可坐在椅子上开始进行上肢和下肢的主动功能锻炼，根据病人的情况和内固定的稳定性，使用助行器患肢部分负重，一些较不稳定Ⅱ型骨折大约8周的保护，患肢能在可忍受的程度内负重。��
参考文献：�
［1］ 卢世璧．坎贝尔骨科手术学．第九版．山东：山东科学技术出版社，2133-2134.�
［2］ 朱通伯，戴克戎．骨科手术学．第二版．北京：人民卫生出版社， 2004，３,323.�
［3］ 胥少订,葛宝丰,徐印坎．实用骨科学．第二版．北京：人民军医出版社，679.
