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关键词 张锡纯 外感发热�� 近代名医张锡纯对外感发热的治疗积有丰富的经验，在他所著的《医学衷中参西录》(以下简称《参西录》一书中，对外感发热的诊治，辨析井然，立法严谨，遣药精细，组方新颖，读后颇受启迪。现采摭其要，浅析如下，与同道共学。�
1 变通经方治伤寒�
张氏对感寒而发的狭义伤寒，擅用经方治疗，并随证接连损不拘一格。如用麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤时，常加入知母等药，这是辛温解表法佐以寒凉清热法的具体运用。又如使用小青龙和小柴胡汤时，常于方中加石膏数钱或两许。于前方可调麻、桂、细辛的烈性，于后方更能驱热清降。对少阳热甚兼有阳明证者，常于小柴胡汤中加元参，和解之中不忘润燥。他在运用麻杏石甘汤治疗热喘证时，每以薄荷加倍代替麻黄，认为薄荷“内透”筋骨、外达肌表，宣通脏腑，贯串经络，服之能透发凉汗”。这是他对经方的发挥和补充。�
堪为赞许的是张氏运用白虎汤及白虎加入参汤的经验。他称白虎汤为治疗阳明实热证的“千古不祧之良方。”凡病邪入晨，阳明热实，“无论伤寒、风湿，皆宜治以白虎汤。” 他的创新精神还表现在白虎汤的代替使用。如他所制定的仙露汤(生石膏、元参、连翘、粳米)治疗寒温阳明证，症见表里壮热，嗜凉水但不甚燥渴，脉洪滑等。此方不但可清阳明经热，且能治疗阳明腑病，对于阳明燥热内结不甚者颇为适宜。又如镇逆白虎汤(生石膏、知母、清半夏、竹茹粉)，用治外感热炽，胃津枯涸，气逆上冲的病证。再如石膏粳米汤，仅取石膏、粳米
两味，用于伤寒温病初起，身不寒而恶热者。它如白虎汤加茵陈、连翘治疗流脑：白虎汤加蜈蚣治疗小儿高热，惊厥，都是白虎汤的变通经验方。他在运用白虎加人参汤时，常常更换药味，或以元参代知母(产后寒温证用之)，或以芍药代知母(寒温兼下痢者用之)，或以生地代知母(寒温兼阴虚者用之)，或以生山药代粳米(寒温热实下焦气化不固者用之，产后寒温证用之)�
2 清凉寒解疗温病�
张氏把温病分为三端，一日春温：二日风温：三日湿温。治疗上重在清解、凉解、寒解和宣解。所用方剂共五首，其中用生石膏者4方，蝉蜕者5方，连翘得3方，薄荷者2方。温热之邪，无寒不足以清解，无辛不足以透发，这四味药总以辛散、寒解、透肌见长。对于湿温，张多不取石膏之凉解，而采滑石通利小便，仍用薄荷、蝉蜕、连翘透表，这种透窍、利小便的上下分消法，于湿热交锢这邪颇为恰当。�
用生石膏煎汤送服阿斯匹林即可。总之，张氏治疗温疫喜用寒凉清解透表之品，认为这些药物能清热消火、净化血中之毒，治愈亦无后顾之患。“至若升麻、羌活之药，对伏气温病张氏认为，伏气之热藏于三焦脂膜之中，迨至翌年春阳萌动而触发。发动之后，伏邪乘少阴虚损而潜入，故又称“少阴温病”。病状可见精神短少，昏昏似睡，喜卧，舌皮干，小便短赤，自觉热郁于中而扪之肌肤不甚热。张多将白虎加人参汤变通增损，以元参代知母，山药代粳米，加鲜茅根、生鸡子黄，取名为坎离互根汤，虚实兼顾，清中寓滋。可免病热虽去而余热缠绵之虞。若伏气化热窜入胃腑，表里壮热，频频呕吐，以人参煎汤送服生石膏末，“其退热之力又增数倍也”。�
温疫一证，临床可见表里壮热，头面连项肿疼等。世习多用李东垣的普济消毒饮治疗。张多依据“生平所治发斑皆系阳证”的实践，特立青盂汤(荷叶、生石膏、羚羊角、知母、蝉蜕、僵蚕、重楼、甘草)、清疹汤(上方去甘草加连翘)以清温解毒凉血。较之普济消毒饮升散解毒，清解之力大大增强。若温毒上冲咽喉发为猩红热者，单长于利湿，所概不敢用。”�
3 遣药精细组方巧�
《参西录》中治疗外感发热的药物仅有20余种，最为常用的不及10味。张氏上溯经典，旁参诸家，结合实践，巧妙地将这些药物进行配伍、定量、组方，沿用至今仍颇多效验。现录其数味，供同道参考。�
3.1 石膏 张氏称石膏为“清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤、外感用之皆效，即他脏腑有实热用之亦效”。从《参西录》所载医案中可以看出，石膏清热可用于多种疾患，不论是温疹之热、头面之热、咽喉之热、痢疾之热，疟疡之热，或者是产后大热、风湿化热、以及疮疡之毒，均可放胆用之，正因为石膏兼有性寒清热与辛散解肌的两种作用，故其清热之力胜于冰，而能施用于多种疾病。张氏用石膏，与其配伍的首推人参。他说：“寒温之证，最忌舌干。至舌苔薄而干，或干而且缩者，龙为险证。”对于如此险证，不论是真阴亏损，或者是元气不支，他常用白虎加人参汤化险为夷。这是由于“惟生石膏与人参并用，独能于邪热炽盛之时立真阴。”其次是与阿斯匹林两相配伍，“使内郁之热由表解散”，为治疗外感发热与关节红肿热痛的良剂。再次是元参，与生石膏相伍有清热滋阴之功，是张氏治疗产后外感发热的喜用之品。张多用石膏，多用生品。对于外感实热证，轻者用两许，重者用四、五两，或七、八两，且研末冲服，疗效最佳。�
3.2 滑石 张氏认为本品与石膏性近，能清胃腑、膀胱之热，亦能清阴虚之热，“一药而三善备”。但滑石无辛散主力，以张氏指导出“因热小便不利者，滑石最为要药”。特别是对于“上焦燥热，下焦滑泻无度”的险候，清热有碍于止
泻，固涩有碍于清热，张氏取滑石清热利小便，山药滋阴、固大便，如此上清下固，互不掣肘。对于外感之热已退阴未能自复者，他也常于大队滋阴药中加入少量滑石，“则自感余热不至为滋补之品逗留，仍可从小便泻出”。这些宝贵经验，至今仍有临床实用价值。�
3.3 羚羊角 咸寒清大热人皆知之，善清肝热为之独任。凡清热之品多用于脾胃升发之气有碍，惟羚羊角不甚寒凉，虽用过之亦不敢致令人胃寒作泻，这是张氏的经验。张氏用羚羊角，于小儿体验最深。《参西录》中羚羊角下附治验14例，其中小儿治验10例。特别是小儿疹毒与发痉，疗效最著。其用最少则一钱，多则三钱，多煎汤分次徐服。可贵的是他揣测羚羊角昂贵难得，经细心品验，选三种低廉药物代用之，即鲜茅根、生石膏、阿斯匹林，并立名成“甘露消毒饮”。服用时，将前两味药煎汤送服阿斯匹林，其清热之力不亚于羚羊角，时或胜于羚羊角。这种急人之难的医德与精益求精的医术，值得我们学习和效法。�
4 退热煎剂宜徐服�
自张仲景在《伤寒论》桂枝汤下注明分次温服后，历代医家多遵法使用。张多治疗外感发热，亦多取煎徐服法。他说：“凡治寒温之热者，皆宜煎一大剂，分多次服下，效古人一剂三服之法也。他体会到这种服法可以使“药力昼夜相继”，清热之力常在上焦中焦，其寒凉之性不至于下侵而滑泻不固。他说这种服法是“小心行其放胆，乃万全之策。“现在治疗外感发热，有的猛浪用药，一次顿服或早晚分服，药力失续，这都直接影响方药功效的发挥。
