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[摘要]骨科患者术后剧烈的切口疼痛可增加术后的应激反应和术后并发症，故疼痛治疗已成为围手术期治疗的重要组成部分。作者对骨科患者术后使用自控镇痛泵(PCA)的护理体会进行总结。
[关键词]骨科；自控镇痛；护理
[中图分类号]R473.6
[文献标识]B
[文章编号]1671－7562(2008)03－0218－02
术后疼痛几乎是每一位手术患者必须面对的问题。随着对疼痛病理生理认识的进一步提高，疼痛治疗已成为围手术期治疗的重要组成部分。很多研究证实，控制术后疼痛可减轻和缓解手术后患者因疼痛引起的应激反应，减少术后并发症的发生率，促进患者康复。目前临床上广泛应用的术后镇痛方法是患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)，根据给药途径，又可分为静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analge．sia，PCIA)和硬膜外自控镇痛(patient controlled epiduralanalgesia，PCEA)。现将这两种自控镇痛方法在骨科患者术后使用过程中的护理体会总结如下。
1 临床资料
我院自2004年5月至2007年1月共986例骨科患者术后使用PCA。其中使用PCIA 362例，男201例，女161例，脊柱手术317例，其他手术45例；使用PCEA 624例，男334例，女290例，下肢骨折手术403例，髋、膝关节置换手术188例，其他手术33例。两种镇痛方式镇痛效果均满意。不良反应：PCIA组恶心112例(31％)，呕吐49例(14％)，尿潴留8例(2％)，还有5例在使用过程中曾出现血氧饱和度下降，经吸氧处理后回升；PCEA组恶心62例(10％)，呕吐16例(2.5％)，尿潴留257例(41％)。
2 方法
术后由麻醉医师根据患者的麻醉方式、患者术后疼痛的强度、方便调节等前提下确定使用PCIA或PCEA。患者均采用一次性PCA泵，泵速为2 ml・h，自控量为0.5 m1・次。PCIA配方：曲马多600－1000 mg，氟哌利多5 mg，加生理盐水配成100 ml溶液；PCEA配方：布比卡因187.5 mg，芬太尼0.5 mg，氟哌利多5 mg，加生理盐水配成100 ml溶液。术后50 h左右麻醉医生视患者情况拔除硬膜外导管，护士拔除PCIA输液管。
3 护理要点
3.1 心理护理
术前在患者自愿使用PCA的前提下，麻醉医师和护士向患者及家属讲解PCA的有关知识及其安全性，以消除患者担心止痛药成瘾和副作用大的顾虑，取得患者的主动配合，以便PAC治疗达到最佳效果。
3.2 确保PCA的正常运行
患者术毕返同病房后向其及家属讲明使用PCA的注意事项，并将PCA装置妥善固定好。为确保镇痛泵给药途径通畅，使用PCEA者，翻身或活动时应注意避免硬膜外导管受压、打折或脱出；PCIA应单独使用静脉通道，以保证药物匀速均衡进入体内，注意观察局部有无红肿、渗出。PCIA发生运行障碍的相对较少，多为液体通道堵塞或针头脱落，及时疏通或重新开放静脉通路即可。
3.3 生命体征的观察
PCA镇痛期间生命体征的变化可能与镇痛治疗有关，多见的是低血压、心动过缓、呼吸困难、嗜睡等。因此，要求护士术后6 h内每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者意识状态。若生命体征平稳再改为每4 h巡视1次，并做好记录。对怀疑与镇痛治疗有关的变化，应立即通知麻醉医师及时处理，必要时立即停止镇痛治疗。
3.4 镇痛效果的观察
对镇痛效果的评估，可采取自我评估与行为评估相结合的临床评估方法，对患者术后疼痛进行测定。自我评估法采用“可视模拟标尺法”(visual ana―logue scale，VAS)：取10 cm长标尺，左端代表完全无痛(0分)，右端代表最剧烈疼痛(10分)，1～4分为轻度疼痛，5～10分为重度疼痛。由患者自己评估痛觉程度，在标尺下相应位置上指出。行为评估法是由护士根据患者生理、行为、功能等多方面表现而综合客观评定的。当镇痛效果不理想时，应通知麻醉医师进行调节或采取相应措施。
3.5 皮肤的护理
骨科患者由于创伤大、术后患肢制动或受止痛药影响，术后可因肢体麻木、受压部位痛觉不敏感等原因而减少翻身活动的次数，导致发生压疮的几率增高。术后应加强对皮肤的观察与护理，定时协助其翻身，并进行按摩，鼓励患者适当活动。
3.6 止痛药物副作用的观察与护理
3.6.1 呼吸抑制 呼吸抑制的主要表现为呼吸变浅、变慢，血氧饱和度下降，可能同时伴有意识障碍。发生呼吸抑制的主要原因是PCA过程中芬太尼、曲马多这些阿片类药物对呼吸有直接抑制作用，其次是PCEA麻醉平面过高。老年、低血容量、药物剂量过大的患者，呼吸抑制的发生率增高，术后应密切观察患者的呼吸情况，注意呼吸频率、节律和深度的变化，鼓励患者深呼吸，必要时给予氧气吸入。
3.6.2 胃肠反应恶心、呕吐是PCA常见的反应，有文献报道发生率高达25％～73％。主要原因是阿片类药物具有兴奋延髓化学感受器作用，所以PCIA的患者发生率较高，另外还可能因低血压、头痛所致。一旦发生恶心呕吐，应让患者头偏向一侧，防止误吸，并给予心理护理，告知患者这是正常反应，以缓解紧张情绪。呕吐严重者应通知医师，根据医嘱用药。
3.6.3 排尿功能障碍术后镇痛药物抑制了神经系统的反射作用，特别是PCEA者南于局麻药直接阻滞了骶神经而干扰了生理性排尿，患者可能出现尿潴留。骨科手术患者一般术前常规留置尿管，待PCA泵使用结束后，无特殊情况者即可拔除尿管。对未留置尿管或拔除尿管后不能自行排尿的患者，可采用按摩膀胱、热敷下腹等方法诱导排尿，无效则给予导尿。做好会阴部护理，防止泌尿系统感染。
3.7 下肢麻木的护理
主要见于PCEA患者，可能与硬膜外导管位置偏向一侧有关。可先夹闭泵，观察麻木是否能恢复，以排除其他因素所致麻木。一旦确定是PCEA引起，需向患者耐心解释以消除患者紧张心理。骨科手术后常给予患肢石膏外固定和加压包扎，在下肢麻木的情况下，如果发生外同定或包扎过紧造成肢体肿胀、缺血常不容易被发现，因此，要密切观察患肢指、趾端色泽和血供情况。对患肢术后难忍的疼痛，应及时向医师汇报并找出疼痛原因，不能盲目追加麻醉镇痛药，以免延误病情造成不良后果。
