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【摘要】 目的 探讨高倍显微镜下周围神经缩窄术治疗痉挛性脑瘫的疗效。方法 对33例脑瘫患者，根据病情不同选取不同的周围神经行显微镜下的神经缩窄术，其中有闭孔神经、颈神经、股神经、正中神经 肌皮神经。结果 全部患者随访3~24个月，平均9.1个月，术后即可痉挛缓解率93.6%，其中完全缓解(肌张力0级)62.3%，改善(肌张力下降Ⅰ�Ⅱ级)31.3%，无效(肌张力无变化)6.4%。术后8例出现肢体感觉障碍，术后出现肌力下降17例，其中以股神经(股四头肌)和胫神经（小腿三头肌)为主，经康复半年后肌力均恢复，随访期间痉挛不同程度复发6例。 结论 高倍显微镜下的周围神经缩窄术是治疗痉挛性脑瘫的一种安全、有效的方法。�
【关键词】脑瘫；肢体痉挛；神经缩窄术
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作者单位：467011河南省平顶山中平能化集团一矿医院
1 资料与方法�
1.1 一般资料
本组28例患者，男19例，女9例，年龄3~35岁，平均6.3岁。合计54例肢体，93根神经，根据患者肢体痉挛的不同肌群，选择相应的周周围神经缩窄术，单纯痉挛性脑瘫24例，4例为混合型脑瘫，双侧肢体痉挛25例，单侧肢体痉挛4例。所有病例术前检查无不可逆性关节畸形和固定挛缩。其中手术闭孔神经45侧肢体，23例患者，胫神经38侧肢体，20例患者，股神经12侧肢体，6例患者，正中神经4侧肢体，4例患者，肌皮神经1侧肢体，1例患者，肌张力按Ashworth标准评分均在Ⅱ级以上。�
1.2 肢体痉挛情况
屈肘+屈腕1例，屈腕2例，大腿内收6例，马蹄足3例，大腿内收+马蹄足17例，股四头肌痉挛6例。�
1.3 手术方法
手术在均在全身麻醉下进行。全身麻醉时，气管插管后停用肌松剂，以免影响术中电刺激定位神经。麻醉后，重新检查受累关节活动度及肌肉痉挛程度，如存在固定的关节或肌健挛缩，根据情况可同时进行关节松解或肌腱延长术。根据需缩窄的神经选择体位和切口位置。切开皮肤、皮下脂肪，注意保护表浅静脉和皮神经。切开筋膜，分离肌间隙显露神经。手术操作在高倍显微镜下进行,显露四肢神经主干及分支。打开神经干外膜，分离每支神经，应用多功能神经肌肉激发监测仪NMS�A型(北京东方明康医用设备有限公司制造)确定每支神经所支配的肌肉。每支神经可由多束组成，分离每一束神经纤维，施以电刺激，刺激强度以稍微超过神经兴奋阈值为宜。根据每束神经纤维阈值高低及肌肉痉挛情况行部分神经束切断或缩窄。多束时，切断阈值较低的神经束，单束时行神经束缩窄。分别在切断处的上、下方刺激神经观察肌肉收缩情况以决定神经部分切断的比例。为防止术后神经再生，切断或缩窄长度应在5~10 mm以上，神经近端双极电凝烧灼防止术后神经纤维瘤发生。为保证术后肌力，切断或缩窄神经比例一般为原神经的1/3~2/3。�
2 结果�
全部患者随访3~24个月，平均9.1月，术后即可痉挛缓解率93.6%，其中完全缓解(肌张力0级)62.3%，改善(肌张力下降Ⅰ�Ⅱ级)31.3%，无效(肌张力无变化)6.4%。术后8例出现肢体感觉障碍，术后出现肌力下降17例，其中以股神经(股四头肌)和胫神经(小腿三头肌)为主，经康复半年后肌力均恢复，随访期间痉挛不同程度复发6例。�
3 讨论�
小儿脑性瘫痪，简称脑瘫,是指患儿自出生前后1个月内,因各种原因所致的非进行性脑损伤,主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常,同时经常伴有其他智力低下、语言障碍、癫痫等并发障碍。其中痉挛型占大多数，脑瘫所致肢体痉挛的机理为:由于脑部的损伤以及锥体路的损害，对脊髓前角运动神经元和肌梭敏感性失去抑制(α僵直和γ僵直)，引发牵张反射增强和肌张力增高，与拮抗肌的平衡被打破，导致肢体畸形和运动功能障碍。牵张反射在整体内受高级中枢的调控, 在正常情况下存在多种抑制机制以保证反射适度。当早产、胎儿宫内受压、难产、脑膜脑炎等疾病影响到上运动神经元时, 同类型的抑制(如Ⅰa、Ⅱ类传入抑制、突触前抑制、腱器官抑制、α运动神经元抑制等)丧失导致牵张反射过度, 协同肌和拮抗肌的运动失衡, 使姿势系统趋向于过度收缩, 最终导致痉挛状态。外科手术治疗痉挛状态是通过在不同部位打断牵张反射环路或提高脊髓α运动神经元的抑制功能, 以降低受累肌肉的兴奋性，解除过高的肌紧张，重新建立肌肉间的张力平衡，为康复训练创造条件，最终目的是改善姿势和运动功能。牵张反射是否过度增强，是周围神经手术的重要指征。目前，其主要的术式是较为传统的选择性脊神经后根切断术(SPR)和近期开展的四肢选择性周围神经缩窄术1，2］。�
选择性脊神经后根切除术(Selective posterior rhizotomy, SPR)是目前治疗痉挛性脑瘫比较有效的方法之一。而被切神经“质与量 ” 的选择,是 SPR手术成功与否的关键。辨认确定双侧的L�2～S�1脊神经后根。将每个后根分为3～5个小束, 用双极刺激电极对小束进行电刺激, 并采用肌电图显示肌肉收缩情况, 记录各小束出现肌肉收缩的阈值, 将阈值较低的后根小束电凝后切断3 4］。SPR 治疗是切断部分肌梭的传入纤维的 I a类纤维,部分阻断γ�环路,建立调节肌张力环路新机制,从而降低肌张力,解除痉挛,重建肢体功能。SPR术后虽然肌张力有明显改善,但选择性并不高,相对功能改善率较低,仍需更长的时间3，4，5］。而且由于手术创伤大，术后卧床时间长，可能导致脊柱不稳定及对患儿今后的生长发育造成不良影响，术后严重并发症时有发生6，1］，不易被患儿家长接受。�
周围神经选择性部分切断术可以按日本习惯称为选择性显微缩窄术,其前身是周围神经切断术。周围神经完全切断后虽可极大程度上缓解痉挛,但存在肌力低下、 感觉障碍、 建立对立畸形等严重缺点。显微缩窄术的改进之一是术中应用神经肌电生理刺激仪,之二是选择性部分切断而非全部切断周围神经。是在支配肌肉的运动神经最末梢将其缩窄,选择性较高。手术目的在于去除多余肌张力,保留原有肌张力和运动功能,从而改善肢体的运动能力。其一般适用于痉挛肌肉较局限,支配神经较少的患者,符合脑瘫早期治疗的原则。强调手术必须在显微镜下施行,并使用神经肌电刺激仪进行仔细选择以达到最佳效果。手术针对四肢不同部位的痉挛而分别采用胫神经(针对踝痉挛) 、股神经(针对膝痉挛) 、闭孔神经(针对髋内收痉挛) 、 肌皮神经(针对肘痉挛) 、正中神经和尺神经(针对腕、指痉挛) 、 臂丛神经(针对肩内收痉挛)选择性部分切断,有切口小、出血少、 疗效确切、 并发症少等优点7，8］。术后第2天即可下床进行功能训练,基本不影响患儿的正常生活及学习;对于已存在肌腱、关节固定畸形的患者,还需手术解除固定挛缩畸形7］。我们在详细分析肢体痉挛以及对肢体功能主要影响因素的基础上，采用组合周围神经缩窄术替代SPR治疗整肢体痉挛状态，取得了良好的治疗效果。�
痉挛性脑瘫手术原则:术前全面临床评估,严格掌握手术适应证, 术前应详细了解病史，CT、MRI及X线检查将有助于诊断。明确关节挛缩畸形和肢体功能障碍是由于肌肉痉挛所引起的，引起肢体肌肉痉挛的原因是由于脑或脊髓病变，并非骨、关节、肌肉以及肌腿异常所致。确认引起关节挛缩畸形及肢体功能障碍的痉挛肌肉及其支配神经。根据肢体痉挛部位不同，选择相应手术方式和手术部位。通过解除痉挛、 纠正畸形为康复治疗提供条件或起辅助作用9］。我们掌握的手术适应证为: ① 痉挛性脑瘫和部分以痉挛为主的混合型脑瘫,肌张力2~3级或以上,痉挛较严重,影响患者日常生活和康复训练。②痉挛状态已趋于稳定。③肌力在3级以上，肢体随意运动功能尚好,无严重肌无力、 肌腱挛缩和不可逆性骨关节畸形。④ 智力正常或接近正常以利于术后康复训练。手术禁忌证为: ①椎体外系损害造成的扭转痉挛，手足徐动等。②痉挛严重，以强直表现为主。③肌力在3级以下,运动功能不良。 ④存在严重的肌腱挛缩、骨关节畸形。⑤智力低下。�
四肢选择性周围神经缩窄术术后即刻及早期的疗效明显好于 SPR, 而且手术创伤小术后第2天即可下床开始功能训练，基本不影响患儿正常生活及学习，对治疗脑瘫痉挛肢体具有较高的实用价值，但长期随访痉挛复发率较高,其主要原因与患者智力低下和/或术后由于种种原因未坚持正确康复训练有关3,6,7,10］手术解除痉挛只是为患者康复创造条件, 术后采取正规长期功能康复训练, 有利于肌力和感觉恢复, 对确保手术疗效、 提高生活质量至关重要。�
脑瘫是多病因疾病,尽管发病机制还不是很明了,但目前通过正规康复训练，及手术治疗，大部分脑瘫患者提高了生活质量，而手术方式的选择在一定程度上也对患者的治疗效果起着至关重要的作用，只有对患者全面、正确的评估以及术后效果的预测，确定手术适应证，实现个性化,系统化治疗,最终才能提高治疗效果。�
参 考 文 献�
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