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[摘要] 目的 观察延迟性微创治疗自发性脑出血的治疗效果。方法 62例自发性脑出血患者采用延迟性的微创血块抽吸术,不使用血栓溶剂。结果 平均血肿抽吸量32.0mL,平均血肿的清除率为89.6%(由56.4%至97.3%)。结论 延迟性微创清除术是治疗部分自发性脑出血的一种较好的方法。
[关键词] 自发性脑出血;微创术
[中图分类号] R743.34[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-245-02
Clinical Research on Delayed Mini-traumatized Transcranial Puncture for Patients with Spontaneous Intracranial Hemorrhage
WANGShucheng
Wuwei County People"s Hospital,Anhui 238300,China
[Abstract] Objective To investigate the therapy with mini traumatized transcranial puncture to patients with spontaneous intracranial hemorrhage. Methods Sixty-two cases with spontaneous intracranial hemorrhage in this study received delayed mini-traumatized transcranial puncture,and all of them were not given thrombolytic agents to raising the clearance ratio,clinical outcome without increasing the risk of rebleeding. Results The average removal rate of blood cots was 89.6%. With the method of GOS,42 patients could reach 6 cores,8 having 4 and only 2 staying in 3. Conclusion Delayed mini-traumatized transcranial puncture is a safe and effective way to treat patients of spontaneous intracranial hemorrhage.
[Key Words] Spontaneous intracranial hemorrhage;Mini-traumatized transcranial puncture
自发性脑出血是指非外伤性脑实质内出血,以高血压、脑动脉硬化性脑出血最常见,主要采用常规治疗与颅内血肿微创清除技术。微创术对于治疗颅内出血仍有许多改善的地方,如血肿清除率的提高及并发再出血率的降低。通常的情况脑部微创术施行的时机是发生出血的24h内,此时由于血肿初步形成,血肿抽吸出来会伴随使用血栓溶解剂的使用,也容易造成新的出血[1]。我们在部分脑出血患者中将微创治疗的时机延至发生的第3天至第5天,不使用尿激酶等血栓溶解剂,等到血肿自然溶解,将血肿抽吸出来。
1资料与方法
1.1 一般资料
62例患者中男22例,女40例。年龄42～81岁,平均62岁。所有患者的临床表现和辅助检查均符合第9版《实用内科学》脑出血诊断标准[2]。选择条件:(1)自发性颅内出血,脑叶出血量≥30mL,基底节区出血量≥30mL,丘脑出血量>10mL,小脑出血量>10mL。出血量由多田公式计算,血肿量=π/6×长×宽×血肿层面数;(2)无脑疝形成和脑干功能衰竭,或CT检查中线偏移小于1cm;(3)患者无其他系统严重功能衰竭,穿刺部位也无感染;(4)经血管照影检查无脑动脉瘤、脑动静脉畸型等;(5)无凝血功能障碍性疾病,如血友病、维生素K缺乏症、DIC等;(6)送医院时格拉斯哥昏迷指数大于6分。
1.2 治疗方法
(1)患者脑出血发生后行头部CT检查,若血肿太大,伴有剧烈头痛及频繁呕吐,嗜睡、浅昏迷以至昏迷,瞳孔改变,生命体征紊乱等有生命危险者,立即采用传统开颅手术;(2)若患者有并发脑室内出血、或有中线偏移但小于1cm者,则施行紧急的脑室外引流手术,引流出脑室内出血,降低颅内压和缓解病情;(3)若患者只有单纯的脑出血并无脑室内出血或中线偏移者,则收入病房观察;(4)符合第2和3项的患者,如出血位置及形态不同于平常高血压性脑出血者,接受血管造影检查,以排除脑血管畸形、脑动脉瘤、脑底异常血管网等。若有上述疾病,则排除于微创手术之外。(5)将符合条件的患者予以止血、合理控制血压,适量脱水、吸氧,保持呼吸道通畅,严密进行生命体征、血氧饱和度的监测等基本治疗和处理3～5d;(6)施行微创抽吸术要定位准确,操作规范,尽量减少脑组织及血管的损伤,分次抽吸,首次抽出量约为血肿量的60%～70%,可避免或减少一次性清除血肿造成血肿腔内压力骤降,诱发再出血;(7)术后常规抗炎、脱水、营养神经治疗,控制血压,积极预防并发症。于术后5～24h内再做CT断层检查,以评估剩余血量及手术效果。
2结果
62例患者行65 次手术,其中第11、18和第25 例患者接受两次手术。以血肿位置分析,34例(54.8%)基底节出血,18 例(29%)丘脑出血,10例脑叶出血。其中12 例因出血位置及形态、年龄、血肿量及有无高血压病史等因素接受血管照影检查,无凝血疾病。
患者血肿量为16.5～93.2mL,平均为38mL。所有患者在保守治疗3～5d后接受微创定位血肿抽吸术,同时都没有使用尿激酶等血栓溶解剂。每位患者于术后6～24h接受CT检查,评估血肿抽吸的效果。平均血肿抽吸量32.0mL,平均血肿的清除率为89.6%(由56.4%至97.3%)。
用格拉斯哥昏迷指数来评估患者的意识状态,对52例患者5个月调查,GCS 48例达到13分以上,4例为10分。以格拉斯哥预后评分来评估患者的愈后情况,2例GOS达6分,8例达到4分,仅2例患者停留在3分。从临床效果来看,只有1例患者死亡,但不是死于手术,而是由于原有心脏疾病导致心衰竭死亡。5例患者发生因吸管插入大脑的管道发生少量出血,但能自行吸收,没有因手术产生再出血的情形。
3讨论
自发性脑出血是神经内科常见的急危重症,常在活动或情绪激动时发病,一般有跌倒、昏迷、偏瘫、呕吐等症状,不同程度的意识障碍,还可有面肌瘫痪、嘴歪及流口水等。传统的开颅血肿清除术创伤大,其病死率也高达40%～60%[4]。微创清除颅内血肿的优点无需特殊的麻醉,局麻下能最快最短时间完成手术,采用CT直视定位,定位准确进入血肿,穿刺针直径仅3mm,脑损伤轻微,手术操作简单[5]。应用流体动力学原理,整个过程无需反复牵拉脑组织,大大提高了治疗有效率,降低病死率,实为目前治疗颅内血肿的最佳方法,特别适用于基层医院[3]。
微创手术时机的选择仍然有许多待探讨之处,目前大多数学者都倾向于早期手术,特别是对有急性颅内压增高、脑疝危险的患者,早期手术无疑具有抢救性质。但对一般状况比较稳定者,Mendelow 等[6]并不建议在发生出血4h内施行手术,因再出血的比例偏高,达到36.4%。以上结果显示,从血肿的清除率、患者的愈后情况及临床效果来看,延迟性的微创手术对脑出血的治疗效果良好,而且没有使用血栓溶解剂,能减少再出血的发生。
在血肿清除率或防止再出血的发生率上,我们认为延迟性微创定位术对自发性颅内出血是一种安全且有效的治疗方式,但在临床工作中一定要选择好病例、穿刺时机和调控血压,防止出现再出血等并发症,以进一步提高疗效、改善预后。在以后的工作中我们将针对血肿自然溶解的速率,降低受损区的范围加以研究。
[参考文献]
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[4] 郭玉璞,王文志,李允德. 中国脑血管病治疗专家论集[M]. 沈阳:沈阳出版社,1995:224.
[5] 翟思田. 微创颅内血肿引流术治疗高血压性脑出血[J]. 中国现代医生,2007,45(12):11.
[6] Mendelow AD,Gregson BA,Fernandes HM,et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral hematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage(STICH)[J]. Lancet,2005, 365(9457):387.
(收稿日期:2009-03-12)
