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[摘要]近3年来,全国各地相继建立了城镇居民医疗保险制度,而且参保和受益居民不断增加,参保人员的基本医疗问题逐步得以解决,此项公共政策的社会效果和优势日益显现。
但目前城镇居民医疗保险工作的开展也存在一定问题,为更好地推进此项工作,真正实现2011年底前城镇居民基本医疗保险参保率达到90%以上、2020年使所有城镇居民都能够享有基本的医疗保障的目标,还有许多工作要做。就此问题,笔者进行了探讨。
[关键词]城镇居民 医疗保险 以人为本
为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,我国继建立城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之后,于2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点工作,2009年在全国全面推开城镇居民医疗保险制度,并在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)文件中明确提出:2011年底前全国城镇居民基本医疗保险参保率达到90%以上的战略目标。从开展试点到全面推开,近3年来,全国各地相继建立了城镇居民医疗保险制度,而且参保和受益居民不断增加,参保人员的基本医疗问题逐步得以解决,此项公共政策的社会效果和优势日益显现。
为深入推进此项工作,真正实现2011年底前城镇居民基本医疗保险参保率达到90%以上、2020年使所有城镇居民都能够享有基本的医疗保障的目标,结合当地此项工作中存在的问题,笔者认为要搞好这方面的工作,应从以下几个方面入手。
一、以人为本,进一步完善政策
要按照“以人为本,促进社会公平,保障大病,持续运行”的总体思路,从以下几个方面完善居民医疗保险政策。
1.进一步增强政策吸引力。城镇居民医疗保险与职工医疗保险相比,报销比例较低,与新农合相比个人缴费较高,现行政策无明显优势,“吸引力”不强,而且居民医疗保险制度启动晚于新型农村合作医疗,又不像城镇职工医疗保险一样具有强制性,群众参保积极性不高,致使扩面难度很大。针对这一情况,我们要从扩大统筹基金报销范围、提高待遇水平、扩大覆盖范围等方面寻求突破,增加政策“吸引力”,吸引更多的人员主动参保。比如,将计划生育医疗费纳入报销范围;对参保的新生儿从出生时开始享受相应医疗待遇;对连续参保缴费人员适当提高报销比例;将无力参加职工医疗保险的从业人员、农民工家属等非当地户籍但在当地居住的非从业人员纳入参保范围;允许灵活就业人员、农民工自由选择参加城镇职工医疗保险或居民医疗保险等等;再如,由于学生儿童发病率较低,家长们普遍发映“缴了钱,用得着的机率很小”而不愿参保,我们要在调查、测算的基础上,选几个学生儿童发病率较高需长期门诊治疗的病种,列入统筹基金报销范围。
2.建立补充医疗保险制度。尽管居民医疗保险较好地减轻了参保人员的就医负担,但受筹资标准限制,在保证基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的前提下,不断提高居民医疗保险基金支付比例还是有一定的难度。可在保障城镇居民基本医疗保险需求的基础上,根据财政负担能力和居民个人经济能力,通过建立居民大额医疗保险或由政府设立专项医疗救助金或允许他们自愿参加城镇职工大病救助医疗保险等形式,对他们个人支付的大额或基本医疗费用进行二次补助,以减轻个人负担。
3.做好与其它医疗保险制度的衔接工作。目前,城镇职工医疗保险、居民医疗保险和新型农村合作医疗三项制度各自承担不同的保障职能,各自的保障范围、筹资主体、医疗待遇均有差异,虽“各行其道”但“交往甚密”,重复参保、重复报销、相互接续等现象“层出不穷”,而且随着经济发展、城乡一体速度的加快,三项制度之间相互交叉、衔接的地方更多、更复杂。近期,要实现三大医保制度整合与归并及管理体制的一体化,还不太现实。为解决三大制度的城乡分割、地区分割、人群分割这一现实问题,三大制度承办部门要加强交流与沟通,在政策体系框架内制定统一、规范的不同参保人员医保关系相互衔接、相互确认、相互转换办法,实现三大制度“无缝衔接”确保政策的连续性和可持续性,方便各类人员参保、按续、报销。
4.提高统筹层次,增强基金保障能力。目前,我国城镇居民医疗保险统筹层次普遍不高,大部分实行市区、县两级统筹模式,即各省辖市以市区、县分别为统筹地区,各市区、县行政区域内城镇居民基本医疗保险基金独立封闭运行,市内各行政区城镇居民基本医疗保险筹资标准、医疗待遇水平等主要政策还不完全统一,本市参保居民跨行政区就医、购药还受到转诊备案、降低待遇水平等诸多限制,不利于扩大医保覆盖面和人力资源流动,不利于社会公平,而且基金抵御风险能力较低,保障水平不高。要积极推进地级统筹,明确地级统筹中市(地、州)和县(市、区)相关机构在居民医疗保险筹资和管理中职责。同一统筹地区应统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一就医结算程序,统一管理服务网络,实现统筹地区内就医、购药、报销“一卡通”。条件暂不具备、难以一步到位实行地级统筹的地区,可在统一缴费和待遇政策、统一管理经办流程、统一管理服务网络的基础上,建立基金调剂机制,明确调剂金的管理使用办法,建立相应的考核激励办法,逐步实现地级统筹。
二、尽职尽责,努力做好经办工作
1.加快信息系统建设。城镇居民医疗保险参保登记、信息核定、缴费、就医管理、费用结算、待遇支付、账户管理、参保人员门诊就医等环节都离不开医保信息系统。信息系统建设滞后,不仅影响工作效率和服务质量,更重要的是直接导致居民住院医疗费记帐、门诊账户使用等后续工作无法正常开展,影响了居民医疗保险制度优越性的展现,对制度的运行负面影响很大,甚至产生较大阻力。要紧密结合“金保工程”建设,改变以往“重硬件、轻软件,重联网、轻数据”的倾向,以提高数据质量为核心,以提高应用功能为宗旨,加快信息系统建设和技术更新换代,积极推进居民医疗保险信息系统核心平台升级,尽快实现与其它公共部门信息资源的交换与共享。一是对现行软件进行升级完善。随着时间的推移,面对突飞猛进的发展形势,现行软件及功能已经不能完全适应政策和管理的需求,必须加大对软件的升级研究,注重对新情况、新问题、新业务的研究编制力度,提升功能、与时俱进。二是坚持业务软件建设先行的思想。随着城乡居民医疗保险制度体系的不断完善,要按照高起点高标准的要求尽快编制或完善专门的业务管理软件,提前做好软件扩容、研发工作,使新增业务展开就有新业务管理软件使用,实现“两手同步抓,一步到位”。三是要按照新业务开展和基金管理有关要求,在确保基金安全和数据安全的基础上,尽快研发建立与城镇职工医疗保险、农村新型合作医疗基础信息相互交换、转移、共享的“三网融合”应用系统。
2.转变观念,加强定点医疗机构监控力度。国家进行医疗保险制度改革的目标是“让广大人民群众花相对较少的钱获得较好的医疗卫生保障服务”,所以医疗保险应发挥两个作用,即统筹互济、化解风险和医疗管理、控制费用。医疗保险经办机构作为医疗保险的经办者,既代表政府实施惠民政策,又代表参保居民争取自身利益,即代表参保者购买医疗服务,和定点医疗机构不仅限于“协议”关系,同时还具有监控关系,要确保城镇居民医疗保险健康发展,就必须强化对医疗服务的监控作用。
对定点医疗机构的监控不是更多地介入医疗机构的管理,干预医生的具体医疗行为,或频繁的监督、检查,而是通过有效的机制和措施,使院方能动改变自己的行为,选择更为经济有效的诊疗方法、减少不必要的检查,优先使用基本药物、缩短病人住院时间,提高治疗效率,而获得更多利润的共赢结果。比如,对定点医疗机构实行分级管理;强力推行“社区首诊制”和社区卫生服务机构与上级医疗机构“双向转诊制”等。
3.改进和完善医疗费用结算方法。医疗保险费用结算办法是医疗服务行为和就医行为的方向标,我们要充分发挥医疗保险结算办法对保证医疗服务质量、降低医疗服务成本的影响力,引导参保人员合理就医,实现医疗服务过程中的合理检查,合理用药。一是我们要积极探索总额预付、按病种付费、按人头付费等能够鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法,提高医疗保险基金对医疗费用偿付的科学性和合理性。比如,积极推行门诊医疗费统筹和重症慢性病门诊医疗费按病种和人头定额结算。二是要以异地安置人员为重点,研究制定异地就医结算办法,以“异地就医,就地结算”为目标,努力为异地安置人员提供便利服务。三是建立经办机构与定点医疗机构谈判机制,以集团购买优势争取价格让利。随着居民医疗保险覆盖面的逐步扩大和地级统筹工作的开展,要进一步完善谈判竟价的机制,扩大谈判竟价的范围,让广大参保人员得到更大的实惠,让有限的基金发挥更大的作用。
4.加大宣传力度,提高城镇居民参保意识。对居民医疗保险政策及经办业务宣传进行统一策划,着力提高居民医疗保险的社会知晓度;在宣传内容上,突出居民关心的热点、难点问题,进行有针对性地宣传;开展横向可比性宣传,突出医疗保险公共事业的特点、优势;运用多种形式,对相关政策和主动事例进行灵活宣传;集中宣传与经常宣传相结合,不断巩固、提高宣传实效。
5.切实简化居民参保、报销程序。本着“规范、简捷、便民”的原则,充分利用现代信息技术、公共信息资源共享和社区、银行的优势,进一步解放思想,大胆创新,彻底简化居民参保、缴费、待遇审核、支付等业务程序,让参保群众切实感到公开、简单、便捷,同时减轻各级经办人员工作量,切实提高管理服务水平。比如,对医疗待遇拨付环节,充分利用银联系统,在网上直接拨付。
三、加大政府投入,抓好社区“两个平台”建设
通俗地说,城镇居民医疗保险重点解决“一老一小一弱”的医疗保障问题。这三块人群日常生活、活动及就医多在社区,了解他们而且他们最依赖的组织也主要是社区,再加上他们居住分散、活动不定、无固定工作单位等特点,决定了要深入推进城镇居民基本医疗保险工作,必须抓好社区劳动保障服务所和社区医疗卫生服务机构这两个平台,否则,城镇居民医保的全面建设、稳健运行和可持续发展都无从谈起。主要应从以下六个方面入手:
1.真正重视,抓好落实。加强社区两个平台建设,关键在于政府重视,把各项支持社区发展的政策措施落到实处。一方面,必须坚持政府主导、政策引导、财政支持、社会力量参与的基本原则,集中多方资源和力量,共同促进社区建设;另一方面,政府也要转变观念,主导而不包揽,不能形成社区发展完全靠政府的“依赖机制”。要通过政府的支持管理和政策引导,吸引更多的社会人士、社会资金和资源参与两个社区平台建设;让越来越多的居民了解社区、相信社区、依靠社区;引导社区劳动保障服务所和医疗卫生服务机构尽可能地为居民提供优质、廉价、规范、便捷的服务。
2.作出规划,拿出实招,切实解决人才制约问题。一方面,当期抓“存量”。要适当提高社区劳动保障服务所工作人员的准入条件;要让社区医疗卫生服务机构医务人员能够在医疗卫生机构中实现有序流动,形成医疗技术人员愿意进入社区工作的良性机制。另一方面,长期抓“培养”。要对社区劳动保障工作平台工作人员进行培训,使之了解、熟悉、掌握直至精通城镇居民基本医疗保险政策和经办流程,真正实现向参保居民提供高效、规范、便捷、周到的服务;要学习国外“守门人”制度,努力培养更多高素质的全科医师,只有在社区中引进更多的全科医师,社区的卫生服务才可能保障居民的基本医疗需求,才可能真正获得居民的信任,才可能真正起到“守门人”的作用。第三,配套抓“环境”。政府要加大投入,完善政策,逐步改变一些社区工作人员工资待遇低,职称晋升难,甚至被“边缘化”的状况。同时,要逐步改善工作环境和居民参保、就医的软、硬环境。
3.努力构建医疗保险经办机构牵头、社区服务组织参与,连接社区卫生服务机构、医疗机构以及金融机构的管理服务体系和服务网络。城镇居民数量庞大,组织程序低,行为能力弱,而医疗保险又涉及卫生服务机构、经办机构、药店、金融机构等多个部门,没有广泛覆盖的信息网络支撑,制度的运行和对参保人员的管理服务都是非常困难的。因此,必须把医疗保险管理和服务网络延伸到社区,拓展到相关单位,确保制度的高效健康运行。
4.医疗保险经办机构要在管理服务、付费方式、报销比例、结算办法等方面进行引导和调节。要想实现“小病进社区,大病进医院”的改革目标,医疗保险经办机构必须采取因势利导的政策及措施,对居民的就医行为和卫生服务机构的医疗行为进行必要的、合理的引导和调节。要通过制定向社区卫生服务机构有所倾斜的管理服务、付费方式、报销比例、结算方法等,让群众把“小病进社区”作为自觉自愿的选择,让卫生服务机构把“花较少的钱为群众提供较好的服务”作为自觉自愿的目标。
5.建立社区劳动保障平台与社区卫生服务机构之间的信息共享和协同管理服务机制,形成服务到人的管理服务网络。
6.加大宣传培训力度。一方面,要对社区劳动保障工作平台从事医疗保险管理服务的人员和卫生服务工作人员进行培训,提高他们的医疗保险业务水平和服务质量,增强对参保人员提供优质服务的意识,加强彼此之间的沟通与协作;另一方面,要对参保人员进行培训,使他们更好地了解医疗保险政策的实质与好处,了解如何充分利用社区服务资源,了解如何快捷地办理医疗保险相关手续,了解以常见病为主的医疗知识和健康、应急常识等。要通过广泛深入、通俗易懂、扎实有效的宣传培训,为社区两个平台的建设和基础性作用的发挥造成舆论,形成氛围。
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