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[摘要]目的：探讨斜T型钢板治疗桡骨远端背侧移位骨折的方法及临床疗效。方法：对B2型骨折（背侧Barton骨折）和背侧骨折粉碎手法复位欠佳者经背侧入路切开复位、斜T型钢板内固定，术后早期动能锻炼。结果：17例中经过平均10个月随访，优良率94.1％。结论：AO分型中桡骨远端骨折A型手法复位失败者，B型骨折关节面移位明显者，C1、C2型骨折者，三者中背侧移位的用本方法治疗效果满意。
[关键词]桡骨远端骨折；斜T型钢板；背侧；内固定。
对于桡骨远端骨折，AO分型共分ABC三型，每型再各分三级[1 ]。其中A3型常因桡骨粉碎短缩使手法复位不能恢复高度而失败，B、C型骨折关节面移位往往不能复位满意，我院自2005年5月～2007年7月，对上述骨折中骨折块背侧移位的患者采用背侧切开复位、斜T型钢板内固定术，经过平均10个月随访，效果满意，报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料
本组17例中男6例，女11例；年龄21～67岁，平均约51岁。AO分型中A3型2例，B2型9例，C1、C2型各3例。均为闭合性骨折。手术时间为伤后1～10 d，平均6.5 d。
1.2治疗方法
臂丛神经阻滞麻醉后，取桡骨远端背侧入路，自腕背Lister结节，向近端延伸约8 cm。将桡侧腕长、短伸肌腱向桡侧牵拉，将拇长伸肌腱向尺侧牵拉，切开部分关节囊，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端，包括断端近侧3～5 cm的桡骨，沿此切口显露桡骨背侧的全部关节面，探查掌侧的碎骨块，直视下进行骨折复位。选择合适的斜T型钢板，放置前进行预弯，横板的边缘低于桡骨关节面2～3 cm，拧入螺钉时要注意避免拧入关节内，骨折近端应有三孔用于拧入螺钉。对于远端骨折粉碎，无法以三枚螺钉固定的，可以利用钢板应力压迫碎骨块，减少螺钉数量，或者以克氏针固定碎骨块。骨缺损者取自体骨植骨。尝试活动骨折稳定，伤口放置橡皮引流条，4－0线逐层精细缝合切口。
1.3 术后处理
术后24 h拔除引流条，常规应用抗生素。一般术后即进行适度功能锻炼。第1天开始指间关节和掌指关节主动活动，第2天开始腕关节活动，先被动活动后主动活动。对于特别粉碎的，予石膏托固定功能位2～3周后开始锻炼。定期复查X片，一般6～9个月即二次手术拆除内固定。
2 结果
本组17例患者均随访6～15个月随访，平均10个月。X片显示骨折全部愈合，关节面比较平整，骨折端移位均小于2mm，没有一例延迟愈合。但有3例活动时疼痛，尚能忍受，活动度大于健侧60％；另有1例活动时疼痛剧，活动度小于健侧60％。根据Aro关于Colles骨折复位后功能的综合评定[2 ]，优良率为94.1％。
3 讨论
桡骨远端骨折是一种多发骨折，约占全身骨折发生率的1/6，其中背侧移位尤其多。传统的手法复位石膏或夹板外固定对大多数桡骨远端关节外的简单骨折可以获得满意疗效，但对于不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，很难做到关节面的良好对位和稳定固定，而造成诸如骨性关节炎、正中神经和尺神经卡压等并发症，[3 ]随着内固定技术和人们对腕关节功能康复要求的提高，现越来越多的学者认为手术治疗能获得更好的效果。在入路选择上，桡骨远端掌侧骨床容易放置钢板，且有旋前方肌保护，避免了钢板对肌腱、神经的压迫和摩擦，更多的情况下偏向于选择掌侧入路。但是实际操作中，掌侧入路需暴露的结构较多，手术过程中容易过渡牵拉、损伤周围的肌腱和神经等组织；背侧入路骨骼表浅，手术操作相对简单。而且对于骨折块向背侧移位的类型，采用掌侧入路操作更加困难，延长了手术时间，影响复位和固定效果。姜保国等认为在两种情况下宜选择背侧入路：①AO分型中的B2型骨折（背侧Barton骨折）②背侧骨折粉碎、估计复位后有明显骨质缺损，需背侧植骨者[4] 。我们对上述骨折患者采用背侧入路，术中选择尽量薄的钢板，术后患肢不参与体力劳动，在骨折愈合后尽早取除内固定物，没有出现拇长伸肌腱严重炎症、断裂等。复位时，按其重要程度，应注意桡骨与尺骨的相对长度、关节面的平整、掌倾角和尺偏角的恢复。桡骨的短缩将导致腕关节活动度的显著下降和活动时的疼痛，是影响腕关节功能最主要的因素；而关节面的不平整是形成创伤性关节炎的主要原因；掌倾角的减小虽然对掌屈有很大影响，但是通过其他关节的代偿，对手和腕的实际功能影响并不大。我们还发现，对于粉碎型骨折，远端无法用螺钉坚强固定时，可以用钢板的压力压迫骨折块，减少螺钉数量，或者配合克氏针，术后用石膏托固定2～3周，拆除石膏后加强锻炼，能够获得比较满意的功能，切忌为了固定螺钉反复钻孔、拧钉，对骨折块造成更大的损伤。
[参考文献]
[1]Aro HT,Koivunen T.Minor axial shortening of the radius affects outcome of Colles’ fracture treatment[J].Hand Surgical,1991,16：392-398.
[2]顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学[M].上海:复旦大学出版社,1999.262.
[3]姜保国,龙奎元,张殿英,等.桡骨远端骨折的治疗策略[J].中华创伤骨科杂志,2004,6:1118－1121.
[4]M.E.Muller著,荣国威译.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1995.96-97.
(收稿日期：2008-11-10)
