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文章编号：1009-5519（2008）13-1989-02 中图分类号：R5 文献标识码：A 糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(DM)全身性微血管并发症，亦是导致慢性肾衰的主要原因之一。DN治疗的关键在于早期诊断及防治，一旦进入临床蛋白尿期，肾损害则难以逆转[1]。目前通过饮食治疗、强化血糖控制、加强血压控制、纠正脂代谢紊乱、抗氧化应激等治疗，可延缓DN进展，另外，基因治疗等通过动物实验表明也具有相同作用。因此糖尿病的治疗已越来越强调控制和延缓并发症的发展。现将其近年来的治疗进展作一综述。
1 饮食治疗
DN患者对食物的选择标准要符合以下几点:低糖、低蛋白、热量控制、低盐(伴有水肿或高血压时)。DM患者本身需要严格控制血糖，此外，对于DM的肾脏并发症来说， 控制蛋白质的摄入也尤为关键[2]。低蛋白饮食治疗可降低蛋白尿，减轻胰岛素抵抗，改善糖、脂肪、蛋白质三大物质代谢。低蛋白饮食还可降低血浆肿瘤坏死因子(TNF)2α和瘦素水平[3]。
2 控制高血糖
DM控制和并发症防治试验(DCCT)和英国DM前瞻性研究(UKPDS)分别证实了无论是1型DM，还是2型DM，严格控制血糖均能明显减少DN的发生和延缓其病程的进展。对于轻中度DN控制血糖可选用格列奈类或格列喹酮，重度DN则需胰岛素治疗。此外，还可选用噻唑烷二酮药物[4]，其兼有降糖及肾保护作用，能改善DN的肾脏微循环、肾小球超过滤(高内生肌酐清除率、低滤过钠排泄分数)、肾小球肥大和系膜外基质扩张，降低2型DN的尿白蛋白排泄率。
3 控制血压
高血压是加速DN发展的一个非常重要的因素。噻嗪类利尿药，β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)和钙离子拮抗剂均列为DN患者一线抗高血压药。循证医学已证实ACEI和ARBs在DN患者控制高血压，减少蛋白尿，延缓肾功能进展中的作用，ACEI和ARB为首选药物[5]。
4 纠正脂代谢紊乱
DM患者常伴脂代谢紊乱，同时高脂血症加速DN的GFR下降及增加病死率，而良好的血脂控制可延缓肾病进展。当血糖控制和饮食治疗不能达到目标时，可予以降脂药物治疗。目前选用较多的是他汀类，他汀类降脂药不仅能有效降低高脂血症，它还能通过其抗炎和免疫调节作用，改善内皮细胞的功能，减轻心血管并发症;通过抑制系膜细胞增生，细胞外基质产生和纤溶酶原活性抑制物(PAI21) 的表达，减轻肾脏病变，延缓肾小球硬化的发生[6]。
5 基因治疗
高糖条件下肾小球系膜细胞合成和分泌转化生长因子β1(TGFβ1)显著增加，TGFβ1抑制细胞增殖，导致肾小球肥大，并强烈诱导细胞外基质(ECM)形成，导致肾小球硬化，加重DN发展。用TGF2β1反义基因和基因转染的方法(蛋白聚糖decorin)来抑制TGF2β合成，已经在糖尿病大鼠模型上成功验证了其疗效[11]，然而其临床应用仍存在争议。
6 抗氧化剂
许多体内、外研究表明氧化应激是DN的主要发病机制之一，高血糖通过氧化损伤导致肾脏内基质重构、组织纤维化、信号通路异常，促使DN的发生发展。临床试验证实了一些抗氧化剂可以延缓DN的发生发展[8]。
7 肾脏替代疗法（透析和移植）
DN进入尿毒症期的病人应进行透析治疗， 而且DN患者开始透析的时机要早于非糖尿病病人。但血透效果不如非糖尿病人好。因为DM病人存在血管病变， 故在透析过程中人工动静脉瘘容易阻塞，出现并发症多。目前主张采用连续性不卧床腹膜透析(CAPD)。尽管DN患者进行肾移植时，合并症较非糖尿病患者高，但如移植成功，大部分患者症状改善能维持生活能力，部分患者甚至可以恢复工作。目前最佳选择是同时进行胰―肾联合移植，效果优于单纯肾移植。
参考文献：
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[8] Rachmani R，Slavachevsky I，Amit M，et al.[J] DiabeticMed，2004，21（5）：471.
收稿日期：2008-02-21
