【www.zhangdahai.com--护士节征文稿】
近年来多篇报道表明尿毒症患者体内毒素蓄积,胃酸分泌增加,胃黏膜广泛受损,凝血机制异常等多种危险因素均可诱发消化道出血,而血液透析时使用肝素更增加了消化道出血的几率[1]。当血液透析合并消化道出血时,常可致恶性循环,既加重尿毒症病情,又可因消化道大出血威胁生命,成为持续性血液透析患者的重要死因。在此主要探讨此类患者的病情观察和专科护理。
1病情观察
大出血时每30 min测量生命体征1次,观察患者面色、四肢颜色及末梢皮温,有无末梢灌注不足。尿毒症患者多数尿量减少,必要时留置尿管,准确记录24 h尿量。由于尿毒症患者大多严重贫血,胃肠黏膜缺血缺氧,抗酸性下降,加重黏膜损伤以及凝血功能的异常,血液透析时使用肝素,一旦出血不易自止。因此应严密观察呕吐物及大便颜色、性状、次数和量,及时送检化验。正确估计出血量,大便潜血阳性表明出血量5 mL以上;肉眼能确认黑便者出血量50～60 mL;呕血为胃内存血量达250 mL;柏油样便出血量在500～600 mL;没有全身症状,仅有头晕出血量小于500 mL;出现口渴,脉搏增加,烦躁者出血量大于1 000 mL;出现休克症状时,出血量大于2 000 mL[2]。随时观察患者精神状态和意识状态,定期查血常规,了解血红蛋白和红细胞波动水平,以掌握贫血程度。观察的目的主要是掌握有无再出血,出血好转或停止。再出血常见于反复呕血并转为鲜红色;黑便次数增多,逐渐转为暗红色稀便,严重者可出现无粪便残渣的暗红色水样便;血压不稳,血红蛋白持续下降。根据医嘱准确及时地补充液体及去白悬浮红细胞,因尿毒症患者大多伴有不同程度的心肌损伤,快速输液常引发急性左心衰,因此输液速度不宜过快,并减少生理盐水的输入量,以免增加肾脏负担。
2急救护理
患者出现呕血时,应绝对卧床,平卧位,头偏一侧,保持呼吸道通畅,防止误吸的发生,持续氧气吸入4～5 L/min,快速建立静脉通路,给予心电、血压、血氧饱和度监测。尽早留置胃管,以观察出血是否停止,随时抽出胃液和集聚的血液,减少吸收入血的尿素氮,避免加重尿毒症症状,保证胃管通畅,妥善固定,防止脱落。遵医嘱给予止血药物、泮托拉唑、去白悬浮红细胞等输入,云南白药及去甲肾上腺素20 mg加入生理盐水250 mL遵医嘱分次口服等。以上治疗无效时,可行介入止血治疗。
3饮食护理
消化道出血可增加机体蛋白质分解代谢,使尿素氮升高,加重患者的呕吐和食欲缺乏,使机体热能摄入不足,加重尿毒症症状,呕吐还可引起再次出血。因此大出血期间应禁食,减少胃酸分泌,降低对胃黏膜的刺激,静脉补充所需能量。病情稳定出血停止后给予流质、半流质饮食,温度不宜过高,少量多餐,选择易消化、无刺激性的食物,如米汤、小米粥、鸡蛋羹等,适当增加营养。此类患者血肌酐及血尿素氮水平较高,要限制盐和蛋白质的摄入,给予低盐饮食(2～3 g/d),优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食,每日供给量1～1.5 g/kg体重,可适量增加碳水化合物的摄入量,避免进食高纤维素、过冷、过热及刺激性食物,如咖啡、浓茶、烟酒等,避免再次出血。病情稳定期间也不能放松对饮食的控制,向患者及家属宣教饮食控制的重要性。
4生活护理
保持病室安静整洁,空气清新,限制探视人员,保暖,加盖被,应用热水袋给输液侧肢体保温,水温不超过60℃。大出血时绝对卧床休息,减少活动,床上大小便,避免独自去厕所后晕倒。呕吐后及时清除口腔内呕吐物,可用温水或生理盐水漱口,每天用洗必泰含漱液漱口3次/d,保持口腔清洁,避免感染。便血者做好肛周皮肤护理,大小便后均用温水洗净患者肛门,扑爽身粉,保持清洁、干燥。保持床单位整洁,被污染的床单、被罩、衣物应及时更换,减少对皮肤的刺激。尤其是重症或老年卧床患者,注意预防压疮,2 h翻身一次,按摩受压部
位,必要时使用气垫床,以促进局部血液循环。
5心理护理
血液透析患者心理压力大,悲观情绪较重,当患者呕血或便血时,通常焦虑、恐惧,导致肾上腺素分泌增加,血压上升,诱发再次出血。因此,护士应沉着冷静、动作敏捷地给予相应抢救,同时做好心理护理,消除紧张、恐惧的情绪是护理人员的主要任务。加强与患者及家属的沟通,建立良好的护患关系,做好健康教育,允许家属陪床,让患者有安全感。避免在患者床前讨论病情,及时告知患者及家属病情好转的指标,使他们主动配合治疗。随时了解患者的各种反应,帮助其解决各种思想顾虑,提高他们与疾病作斗争的信心。
6健康教育
由于尿毒症患者身心压力很大,经济负担重,大出血又可导致其焦虑、恐惧,态度更加消极,为了提高此类患者的血液透析质量及生存质量,加强自我护理意识,每次血液透析时都可由护士为其进行相关医学知识的宣教,教会患者透析后的自我病情观察,如出现头晕、血压下降、腹痛、黑便或呕吐咖啡色胃内容物时应立刻与医护人员联系。重点宣教合理饮食的重要性,避免过饥或过饱,禁食粗糙、刺激性食物,生活有规律,保证充足睡眠,避免劳累和紧张,保持良好的心境。
参考文献
[1]郑爱平,朱立峰.尿毒症消化道出血45例临床分析[J].青海医药杂志,2002,32(11):32-33.
[2]叶任高,主编.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000:506-512.
(收稿日期:2009-05-25)
