【www.zhangdahai.com--护士节征文稿】
单纯性肾囊肿是成入的常见病，在50岁以上的人群中为50%[1]。无症状的小肾囊肿可不必处理，当囊肿≥5 cm，有严重的压迫症状，或并发有出血、感染、结石、血尿、高血压、肿瘤或囊肿与肾孟肾盏相通等并发症时，则需要治疗。既往多采用经皮穿刺抽出囊内液体后注入硬化剂的方法进行治疗，创伤虽小，但囊肿消失率不足50%，复发率为17%～44%，并且对肾脏腹侧和肾上极囊肿穿刺困难，对靠近集合系统的囊肿，硬化剂可能外渗进入集合系统，有导致严重并发症的潜在危险性[2]。开放性手术治疗的成功率可达100%，但手术创伤较大，恢复慢。近十年来，应用腹腔镜治疗单纯性肾囊肿取得了很好的疗效。但是，腹腔镜手术是一门新兴技术，操作复杂，并发症的发生是难以避免的，因此，总结积累腹腔镜技术的经验教训，加强对手术适应证的认识，熟悉其并发症发生的相关因素、临床表现和预防措施，对减少或避免并发症的发生，提高疗效很有帮助，对开展微创泌尿外科工作及更好地为患者服务都是极为重要的。本文对经腹腔镜手术治疗肾囊肿适应证、并发症作简要综述。
1 适应证和禁忌证
单纯肾囊肿通常不会引起症状，多数是在体检B超时偶然发现，一般认为＜5 cm的囊肿定期观察，外科治疗的适应证是＞5 cm的囊肿。腹腔镜手术治疗肾囊肿具有痛苦小、恢复快、住院时间短、效果满意等优点，与传统的开放手术相比，显示出极大的优越性。根据入路不同又可分为两类:①经腹腔途径；②经腹膜后途径。国内报告两种途径腹腔镜手术的并发症总体发生率4%[3]。手术路径的选择与肾囊肿的位置有关，一般腹侧囊肿采用经腹腔途径，背侧、外侧囊肿采用经后腹腔途径。单侧多发囊肿、多房囊肿可以一次手术治疗；双侧多发囊肿和双肾囊肿可以经腹腔途径一次手术治疗。
手术禁忌证除囊肿[4,5]，囊肿并发感染出血时囊壁增厚、变脆、周围组织充血水肿、粘连，造成囊壁与肾实质交界区的辨别困难；⑤患者过于肥胖也不宜采用腹膜后途径。
2 经腹腔途径
1990年Clayman首次经腹腔途径施行腹腔镜下肾切除术，由于腹腔手术空间大，解剖学标志明确，早期腹腔镜下肾囊肿去顶均是经腹腔途径进行的，但是，经腹腔途径手术存在着较多并发症，其中术中血管损伤和脏器损伤为严重并发症。Soulie等[6]总结了1 085例腹腔镜手术病例，并发症为6．9%，术后最常见的并发症是继发出血、血肿、切口疝以及套管部位的感染和内科并发症。
2．1 气腹并发症 进针技术或气腹针的位置不正确，均可引起各种类型的气肿，如皮下、腹膜外、大网膜气肿。皮下气肿也可因手术镜套滑脱、腹腔内CO2进入皮下， 腹膜前气肿多发生于过度肥胖患者，大网膜气肿多见于腹腔粘连，腹膜后气肿系气腹针穿刺过深所致。气肿发生时，往往出现气腹形成不均匀。原则上小的气肿不需要特殊处理，可自行吸收。若出现症状，应暂停充气，并调整气腹针，观察患者反应。如果气肿影响术野，可用器械刺破气肿使CO2进入腹腔。
2．2 术中并发症
2．2．1 血管损伤 血管损伤是腹腔镜手术中最常见的并发症之一[7]，可出现于手术中的任何时间，腹壁血管、腹部大血管、脏器血管均可能受损伤。在腹腔镜手术中止血相对困难，在处理损伤血管时，最好选用止血夹或缝合止血，而不是广泛的电凝止血；因电凝可产生热量，造成相邻器官结构的损伤，导致长期的术后不适，甚至器官坏死。
腹壁血管损伤是在辅助管针插入过程中或腹部套管插入位置偏低造成的。如果出现血管损伤，尽快经其他套管进行电凝或缝扎损伤血管。为避免该血管或更大血管的损伤，在套管插入前要通过透视等检查方法来选择套管插入部位。腹部大血管损伤约占0．11%～0．20%，虽然发生率并不高，但后果相当严重，多涉及主动脉，下腔静脉位于动脉的后侧，损伤较少，有手术史和粘连的患者还可能会损伤肠系膜血管。脏器血管损伤包括肾实质出血和肾门血管损伤，术中若切除过多的囊壁损伤肾实质，会造成囊肿边缘肾实质出血，这种出血通过电凝即可控制。一旦发生腹部或脏器大血管损伤，将导致突发性低血压和心率加快，很快出现休克，处理必须十分迅速，立即行剖腹手术是唯一的选择。
腹腔镜的人工气腹首选CO2，长时间的手术还可能导致高碳酸血症，从而在化学和压力两方面作用下影响机体生理功能，如并发血管损伤则可能出现CO2栓塞，导致急性心力衰竭、心律失常等症状，严重者危及生命，应尽量避免其发生。
2．2．2 脏器损伤 经腹腔镜子术中器宫损伤多为胃肠道，发生率0．4%～2．5%[8,9]，也是最严重的并发症，损伤的原因多种，其中器械直接损伤及电凝损伤是其主要原因。特别是既往有腹部手术史、肠粘连、肠胀气等高危因素存在时更易出现肠道损伤。肠道穿孔分为非贯穿伤和贯穿伤，前者可经腹腔镜看到肠管的黏膜皱襞，也可通过辅助套管检查发现，发现损伤后可利用腹腔镜技术或开放修补肠管破裂口，而后者术中不易发现，必须通过辅助套管仔细检查穿孔部位，否则其漏诊可导致严重的腹膜炎甚至死亡。据统计约70%的肠道并发症在术中不易发现，因此，近年来提倡采用Hasson腹腔镜技术，即开放途径置入腹腔镜技术，它是避免肠道损伤并发症的最好方法[3]。内镜电凝尤其是单极电凝有时对脏器的损伤是巨大的，其造成损伤可使肠道表面发白、皱缩、起泡并出现碳化小凹，手术者应根据损伤程度来判断是否会继发腹膜炎，如有可能则需行开放手术或行回结肠造瘘术。保持较低的电凝电流（[10]。
2．2．3 术后内科并发症 约占所有并发症的1/2左右[6]，包括继发出血、 血肿、切口感染和切口疝等。疼痛是术后并发症的一个重要指征，为局限性或广泛性疼痛，如果疼痛局限于切口部位，可能是切口疝或感染引起；局部疼痛并发皮下膨胀则提示可能发生腹直肌鞘或切口处血肿、出血。一般在术后早期疼痛是正常的，若术后出现逐渐加重的疼痛就应怀疑是否有疝的形成；严重的广泛性腹部疼痛往往与手术过程中有害物质的释放有关，如肾囊肿内液体或肠内容物等；另外，CO2气腹对胸膜的剌激可导致术后突发的肩甲部的不适，症状与肺栓塞相似，应加以鉴别。所以手术结束后彻底释放气腹，放置引流管以排出CO2和可能出现的有害物质是十分必要的。
3 经腹膜后途径
1993年Gaur采用气囊分离腹膜后腔隙，开创了经腹膜后腹腔镜手术的新途径，更适合泌尿外科手术的特点[11]，可直接到达患处，分离组织少，损伤轻，并且不干扰腹腔脏器，没有污染腹腔的危险，减少了胃肠反应及术后腹腔感染和粘连的机会，是目前腹腔镜下肾囊肿去顶术最理想的手术入路[12-14]，越来越受到人们的关注。其并发症也可分为严重并发症和轻度并发抗。
3．1 严重并发症 Kumar等[15]报道腹膜后途径腹腔镜子术严重并发症发生率为3．5%，其中血管损伤占2．2%。 Meraney等[16]报道术中血管和内脏损伤分别为1．70% 和0．25%。可见与经腹腔途径相似，血管损伤同样是腹膜后腹腔镜手术中最常见的严重并发症[17]。手术过程中最易损伤到肾及肾上腺动静脉、性腺血管、肠道血管，造成大量的出血。为避免这些并发症的发生，在置套管和分离组织时要格外谨慎，防止刺破肾静脉和性腺血管，如确实损伤出血，应立即用明胶海绵填塞止血或增加气压至2．0～2．7 kPa，同时利用Allis止血钳和体内缝合技术可以较好解决出血问题。肾囊肿反复感染通常伴有肾周围纤维化，并且在肾周粘连组织中;解剖层次不易分辨，操作中易误伤结肠及其动脉。在处理严重并发症方面，经腹膜后途径和经腹腔途径的治疗原则是相同的，视其损伤情况和程度决定手术方式。
3．2 轻度并发症 术中最多见的轻度并发症是腹膜损伤，其次是皮下气肿，Kumar等[15]报道两者的发生率分别为5．3%和2．2%，轻度并发症总的发生率为15．8%。 腹膜损伤在置镜和分离时容易发生，因此，将每根套管尤其是沿腋前线插入的套管在直视下置入，可以避免腹膜损伤。另一方法是让患者充分侧卧，使腹膜和内脏离开主要操作镜的位置。如果确实发生了腹膜破裂，可以用吸管吸净腹腔CO2，并将裂口缝合，或用静脉插管插入腹腔排除CO2，减少腹腔内压力来增加腹膜后腔的空间，同时向对侧倾斜15°，用一小拉钩均匀地牵拉腹膜并覆盖裂口；腹膜小的裂口处理后不影响手术治疗，大的裂口可改行经腹腔途径手术以避免开放手术。皮下气肿主要是由于CO2自套管处溢漏所造成的，除改进置套管的技术外还要注意以下几点:①避免在皮肤、皮下组织及肌层之间产生任何间隙；②在胸膜筋膜上的切口要尽量少；③用丝线贯穿缝合腹壁全层以固定套管。
虽然腹腔镜手术治疗肾囊肿仍然存在着出现多种并发症可能，但随着手术操作技术的不断提高，手术时间和并发症发生率明显降低[18]，手术熟练程度与并发症的发生率呈负相关，71%的并发症出现在前20例手术中，呈现明显陡直的学习曲线[19]，加强训练和发现潜在的并发症是解决问题的有效途径。
在科学飞速发展和提倡微创技术的当今社会，腹腔镜手术代表了泌尿外科手术的发展趋势和方向，腹腔镜手术治疗肾囊肿是最佳的术式之一[20-22]，加强对其并发症的认识和预防会极大推动该项技术的推广应用，进一步拓宽腹腔镜手术在泌尿外科的应用领域。
参考文献
1 吴阶平.泌尿外科.山东科学技术山版社，1993:884-886.
2 Holmberg G，Hietala S. Treatment of simple renal cysts by percutoueous puncture and instiuation of bismuth-phosphate scand.J Urol Nephro，1989，23:207-208.
3 平浩，赵军.泌尿外科腹腔镜手术并发症.临床泌尿外科杂志，2003，18(9):561-564.
4 Denis E， Nicolas F， Beu Rais N， et al. Laparoscopic surgical treatment of simple cysle of the kidney. Prog Uro，1998，8:195-200.
5 李文，徐友明，余建华，等.经后腹腔腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术的疗效比较.临床泌尿外科学，2002，17(7): 321-322.
6 Soulie M, SalomonL，Seguir P，et al. Multi-institutional study of complication in 1085 Laparoscopic Urologic procedures.Urology,2001,58:899-903.
7 Witz M， Lehmann JM. Major vascular injury during laparoscopy.Br J Surg，1997,84:800-804.
8 Fahlenkamp D， Rassweiler J， Formara P， et al. Complications of laparoscopic procedures in Urology: experience with 2407 procedures at 4 German anters. J Urol，1999，162:765-771.
9 Bishoff JT，Allaf ME，Kirkels W，et al.Laparoscopic bowel injury:incidence and dinical presentation.J Urol,1999，161:887-890.
10 Vallancien G， Cathelineau X， Baumert， et al. Complications of transperitoned laparoscopic surgery in Urology :review of 1311 procedures at a single center.J Urol，2002,168:23-26.
11 Hemd AK， Wadhwa SN， Kumar M， et al. Transperitoneal and Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for giaut hydronephrosis. J Urol，1999，162:35-39.
12 Shiude S,Eden CG.Retroperitoneal Laparoscopy.BJU Int,2000,85: 777-781.
13 那彦群，吴刚，郝金瑞.泌尿外科腹腔镜手术141例分析.中华外科杂志，1998，36：143-145.
14 赵军，鞠文，曾甫清，等.经腹膜后腹腔镜囊肿去顶术治疗肾囊肿的初步体会.临床泌尿外科学，2002，17(12):646-648.
15 Kumar M，Kunar R，Hemal AK， et al. Complications of retroperitoneoscopic surgery at one ceuter. BJU Int， 2001，87:607-612.
16 Meraney AM， Samee A， Gill I. Vascular and bowel complieation during retroperitoned laparoscopic surgery.J Urol，2002，168:1941-1944.
17 Kassweiler J， Fornara P，Weber M，et al.Laparoscopic nephrectomy:the experience of the Laparoscopy warking group of the German Urologic Association.J Urol，1998，160:18-21.
18 Doumas K，Alivizatos G.Complications of laparoscopic Urological surgery. Arch Esp Urol，2002，55:730-736.
19 Jackson CL.Urologic Laparoscopy.Surgoncolclin N Am,2001,10: 571-578.
20 杨江根，兰文纲，叶其伟.腹腔镜手术治疗肾囊肿23例疗效观察.临床泌尿外科杂志，2000，15:158-159.
21 张旭，叶章群，宋晓乐，等.腹腔镜与开放性肾囊去顶术的比较(附30例报告).临床泌尿外科杂志，2001，16:200-221.
22 郭和清，周高标，江泽厚，等.后腹腔镜与开放性两种肾囊肿去顶术的比较.临床泌尿外科杂志，2003，12:744-745.
