【www.zhangdahai.com--护士节征文稿】
【摘 要】 目的 探讨自体椎板关节突椎间植骨联合椎弓根钉-棒系统内固定治疗腰椎滑脱症的疗效。方法 回顾、总结2001年3月～2005年6月采用木中切下椎板关节突及棘突修成方块及颗粒，单侧椎间植入融合，联合椎弓根钉-棒内固定治疗腰椎滑脱19例。结果 滑脱全部复位、椎间隙增高满意、随访12～36个月、平均15个月，椎间植骨6～12个月获骨性愈合，椎间高度维持良好，按侯树勋等疗放评价标准：优14例、良4例、一般1例、差0例。优良率94%。结论 椎板关节突骨质强度比自体髂骨大，植入椎间隙不易塌陷，较好维持间隙高度。且又具松质骨易愈合的性能，是一种理想的植骨材料，值得选择。
【关键词】 腰椎滑脱;椎间融合;内固定;自体椎板关节突
【中图分类号】R681.15【文献标识码】B【文章编号】1673-7555［2007］03-0009-03
腰椎滑脱是常见的脊柱疾病之一，治疗方法较多，仍存在分歧，但彻底的侧隐窝、神经根管的减压，良好复位，坚强内固定和充分可靠的植骨融合观点，己达成共识［1］。目前，椎间cage和椎弓根钉棒固定系统逐渐取代了单纯植骨融合技术和单纯钉板固定系统［2］，使椎间融合率大幅提高。但由于费用较高，基层难于普及。本组从2001年3月～2005年7月采用术中切下椎板关节突及棘突修整成方块和颗粒行椎间植骨融合联合椎弓根钉－棒固定系统治疗腰椎滑脱症19例，获满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 19�例中男7�例，女12�例。年龄43～78岁，平均53岁。病程9个月～12年，平均⒋5年。全部病例均有不同程度的腰腿痛和腰部活动障碍，16例有间歇性跛行，9例感觉障碍，13例直腿抬高实验阳性。均经X线腰椎正侧、双侧斜位、过伸过屈侧位摄片和CT检查。按Meyerding滑脱分类：I度14例，II度5例；滑脱部位：L48例，L511例。合并峡部裂12例，退变滑脱7例。经非手术治疗6个月以上无效。内固定材料：DiCK3例，RF7例，GSS－II9例。
1.2 手术方法 气管插管全麻，俯卧位。后正中切口，显露范围为固定椎上、下各1个椎体之间。充分暴露固定椎椎板关节突及相应横突根部。切下滑椎棘突，将滑脱椎椎板关节突整个切下用盐水纱包好备用。彻底减压椎管、侧隐窝，松解硬膜、神经根。安装椎弓根钉－棒系统，适度撑开椎间隙，提拉滑椎复位，暂拧紧螺母。椎间植骨：牵开硬膜囊及神经根，于左外侧（作者习惯）椎间隙作纤维环瓣切口，蒂位于内侧，缝吊并向内侧翻转纤维环瓣以复盖保护脊膜，用绞刀旋入椎间隙稍向前内侧方向顺逆时针转动，为扩大容质、将绞刀以入口外侧为支点，作压下绞刀柄使绞刀略向后抬起旋切椎间盘，以扩大内后间盘切割，扩大植骨床。注意绞刀进入深度控制在2.8cm之内，绞刀不接触后纵韧带，绞刀直径从6～12mm�范围根据邻近间隙高度选择，再用刮匙清除残留椎间盘组织，直至软骨下骨均匀渗血，这样修成约2.6cm×1.5cm大小面积植骨床，将切下椎板关节突剥除其附着软组织，修整成2块2.0cm×1.5cm�大小方形骨块，并重叠成厚8～10mm，将其余部分剪成颗粒先植入椎间隙、并将其向前、对侧夯实，再将两方形骨块重叠植入椎间隙，并将其嵌实，其前、内侧缘插入颗粒骨中，注意使其低于椎体后缘，复位纤维环瓣，并与外侧纤维环缝扎固定。检查硬膜、神经根松弛，调整椎弓根钉－棒，行椎间适当加压。C臂X光确认椎体序列和椎弓根钉－棒位置良好，先后生理盐水、庆大霉素盐水冲洗，放负压引流，关闭切口。
1.3 术后处理 术后24～48�h拔引流，2d起直腿抬高运动，7～8d后允许在弹力腰围保护下逐渐离床活动，但避免弯腰下蹲3个月，10d拆线。分别于术后3，6，12个月摄X�线片了解椎间植骨融合情况。
2 结果
切口均I/甲级愈合，无术中神经重要血管、神经损伤。随访12～30个月，平均15个月。所有病例于术后3个月恢复正常生活。6个月X线见有明显骨性愈合，12个月后骨融合良好，椎间隙高度保持满意，未见复位丢失。1例15个月单根椎弓根钉断裂，予以取出内固定，另1例出现S1椎弓根钉弯曲，未作处理，此两例均为早期RF内固定病例，但均末影响疗效。参考侯树勋等疗放评价标准［3］：优，植骨融合良好，无腰痛及神经根损害体征，腰部活动功能接近正常，恢复正常工作；良，植骨融合良好，腰或腿疼痛轻微，无神经根损害体征，腰部活动轻度受限，能从事原工作；可，植骨融合良好，有轻度腰痛或腿痛，有或无轻度神经根损害体征，腰部活动轻度受限，能坚持一般工作；差，植骨未融合，腰痛或神经根损害未减轻，腰部活动明显受限，不能从事轻工作。本组优14例、良4例、可1例、优良率94%。
3 讨论
腰椎滑脱症的治疗原则是彻底的减压、复位、固定及植骨融合［4］。彻底的减压和复位有利于受损的神经根及马尾神经的恢复；内固定固定滑脱椎体是暂时的,为植骨的早期提供良好的融合条件，随时间的推移,内固定可发生松脱、折断,椎体可再次滑脱；植骨的融合才能使其达到永久的稳定,是治疗腰椎滑脱的关键。腰椎融合有后路单纯侧后方关节突、横突间植骨融合；后路椎体间植骨融合和近几年Cage椎间融合。为取得椎间即刻稳定和提高融合率，多在上述植骨融合基础上联合椎弓根钉－棒内固定。临床和实验证实，脊柱运动单位在承受压缩、剪切和旋转应力时，前柱和中柱起主要作用，因而椎体间植融合对脊柱的稳定性帮助最大［5，6］。椎间植骨起前柱支撑作用，接受压应力，既有利于维持椎间隙高度又有较高融合率，与侧后方关节突、横突间植骨具有明显优势。后路椎间植骨中多以自体带三面皮质髂骨块从双侧椎间隙植入，也有取颗粒骨植入者［7,8］，但取自体髂骨块后往往出现供骨处较长时间疼痛不适或其他并发症［9］；双侧间隙进入创伤较大，牵拉、刺激硬膜、神经机会多，本组采取切下关节突椎板和棘突修成方块和颗粒骨混合植入，联合椎弓根钉棒系统内固定获得满意效果。主要有如下特点：①植入自体关节突椎板和棘突，具有松质骨易于愈合又具有比髂骨较强抗压的特点；植入由2块关节突椎板重叠组成的骨块含有四层骨皮质、再由于滑脱、脱变不稳长期应力刺激而致关节突椎板增生、肥厚甚至硬化，更增加其强度，因而比髂骨有明显较强抗压性能，不易被吸收、塌陷，有利保持椎间高度，(见图) 但要注意将骨块表面修平整以使两骨块贴合紧密，将骨块中关节突软骨去除，以利植入骨愈合；② 植骨床大、植入骨量多；植骨途径虽经一侧进入，但其径路接近经椎间孔进入，视野好，手术操作空间大，准备植骨床可达对侧，制成植骨床面积大，植入骨量多。植骨块加上颗粒骨其容积约占椎体间隙30%～40%［10］，切下椎板关节突、棘突能充分满足植骨需要量。植入骨与上下椎终板接触面大，有利于植入骨与椎体愈合；本组切割椎间盘器械系普通股骨髓腔绞刀，选用合适大小绞刀旋入椎间隙，先靠外侧进入切割，再向内向后扩大切割，实践证明安全、可靠、有效、快速；③稳定的愈合内环境：坚实地植入块状骨和颗粒骨，再经椎弓艰根钉－棒系统坚强内固定，椎间获即刻稳定，患者可早离床活动，保障了椎间植骨顺利愈合；④避免了自体异位取骨所致的可能发生并发症；⑤ 由于系单纯自体椎板关节突、棘突椎间植骨，无异物反应，费用较低，易被患者选择、接受。本组病例数尚少，观察时间短，长期疗效尚有待追踪随访。
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